当院で過去8年間に経験した異所性硬膜外カテーテル迷入8症例の検討

摘要

当院で経験した異所性硬膜外力テーテル迷入の事例を過去8年分のィンシデントレポートから 抽出し，レトロスぺクティブに調査した。8症例 の異所性硬膜外カテーテル迷入の事例が抽出さ れ，硬膜外カテーテルの迷入に伴う有害事象は周 術期を通して起こりうることが明らかとなった。 硬膜外カテーテル留置中は，手術室のみならず病 棟においても継続的な患者観察が必要であると考 えられた。