Análisis descriptivo de los errores de medicación notificados en atención primaria: aprendiendo de nuestros errores

摘要

Introducción y objetivoEl objetivo del presente estudio es describir los errores de medicación (EM) notificados en atención primaria analizando el ámbito, el da?o y las causas, y orientando el análisis a las medidas para prevenir estos errores.Material y métodosámbito:Atención primaria. Servicio Madrile?o de Salud. 2016.Dise?oEstudio descriptivo transversal.ParticipantesTodas las notificaciones de EM realizadas desde los centros de salud en el sistema de notificación de incidentes de seguridad entre el 1 de enero y el 17 de noviembre de 2016 (n=1.839).Mediciones principalesámbito donde ocurrió el error, da?o real, da?o potencial y causa del error. Fueron clasificadas por un investigador. Se comprobó la concordancia con otro investigador.ResultadosEn el ámbito del centro de salud ocurrieron el 47% (IC95%: 44,8-49,3%) de los EM y en el entorno del paciente el 26,5% (IC95%: 24,5-28,6%). El 27,5% (IC95%: 24,1-30,8%) de los EM tenían potencialidad de da?o grave. En el ámbito del centro de salud, la causa más frecuente fue la prescripción inadecuada: 27,4% (IC95%: 24,4-30,4%). En el entorno del paciente, la causa más frecuente fue el fallo en la comunicación profesional-paciente: 66% (IC95%: 61,8-70,2%), seguida por equivocaciones y despistes del paciente.ConclusionesLa mitad de los errores de medicación notificados desde atención primaria tiene lugar en el centro de salud mientras que los EM del paciente son la cuarta parte. Uno de cada 4 es un error potencialmente grave. Las causas más importantes son la prescripción inadecuada (incluyendo indicación o dosis incorrecta, interacciones, contraindicaciones y alergias), los fallos en la comunicación profesional-paciente y los despistes en la autoadministración del paciente. Parece prioritario implantar sistemas de ayuda a la prescripción, prácticas seguras efectivas en comunicación profesional-paciente y ayudas que eviten los despistes en la autoadministración del paciente.