局部晚期直肠癌治疗和结局的新进展

摘要

目的：评估在高危直肠癌病人中术前放疗加化疗是否能改善根治性手术后的生存率。另外，作者比较了早期（1975至1990年）和近期（1991年至1997年）治疗局部晚期直肠癌的结果。设计：所有经术前放疗或化疗，然后行局部晚期直肠癌彻底切除的病人的前瞻性非随机的资料库。设计：Gainesville，佛罗里达大学医学院和佛罗里达大学Shands癌症中心，外科、内科、放射治疗科、病理科和统计室。入选病人：所有接爱局部晚期结肠癌治疗的病人均入选这项前瞻性的研究。共328例病人，接受了手术前放疗或化疗后，行根治性手术切除局部晚期肿瘤（定义为局限、环状生长或固定的肿瘤）：其中219例是早期的病人，109例是近期的病人。方法：前瞻性回顾1975年开始佛罗里达大学癌症中心所有直肠癌病人的资料，432例局部晚期结肠癌病人接受了术前放疗。有远外转移的病人（n=27），未能行根治性手术的病人（n=33）。或者病理资料、随访资料不足的病人（n=44）被排除在本项研究之外，因此共328例病人进行了术前产疗或放化疗及根治性手术，在评价了肿瘤的范围、固定性、环状生长性、穿透肠壁的浸润或淋巴结爱累后，合格的病人被分层纳入近期放化疗组。放射治疗采用4照射野技术、2种照射方案：开始30Gy和30－35Gy，然后增加至45－55Gy。近期组（开始于1991年）除了放射治疗外增加了手术前化疗。开始时，单独使用5－氟尿嘧啶（5－FU）2个周期[500mg/(m2·天）,共5天]。1992年起化疗方案个性为长期给药方案：5－FU静脉连续输入（225－300mg/m2·天）后，再给予甲酰四氢叶酸[20mg/(m2·天）]。对于淋巴结阳性的病人手术后维持5－FU和甲酰四氢叶酸的治疗。对两个时期的局部无复发和总的生存率均绘出Kaplan-Meier曲线，采用对数等级检验比较生存率的差别。采用Cox比例风险回归分析来估计局部无复发和总的生存率的相关的危险性，并以肿瘤分期和淋巴结分期进行校正比较。结果：与近期病人[(1991至1997年）相比，219例早期病人（1975至1990年）的一般资料（年龄、性别、种族）和肿瘤的特性（距肛缘的平均距离（6.0与6.6cm）、环状生长性（30％与33％）、固定性（17％与21％）]无显著性差异。术前放疗方案具有可比性，早期病人无术前化疗（0％），而近期60％病人（n=64）增加至近期的52％（P＜0.001）。浸润深度的病理分级（PT0＋PT1＋PT2）从42％增加至58％（P＜0.001）。在两上时期间淋巴结阴性率无差异（75％对78％，无显著性）。早期和近期比较，1、3、5年局部无复发的生存率近似（98％、91％和89％与100％、89％和86％），而1、3、5年总的生存率在近期组显著改善（95％、73％和58％对100％、92％和87％，P＝0.0005）。结论：在手术前放疗的基础上增加术前化疗能改善生存率（图1、2）。而且放化疗降低了病理分期（表5），增加了行保留有门括约肌手术的可能性。