门诊病历书写质量管理的研究

摘要

目的门诊病历书写是门诊出诊质量管理的一部分内容,同时在门诊医疗和管理两层不可缺少。方法本文中主要叙述对我院2018年3月到2018年12月每月16日的呼和浩特市城镇居民医保患者的门诊病历书写质量管理的数据进行统计与分析。结果出诊医师在患者的一般情况、查体、既往史、辅助检查、现病史、模板、过敏史、家族史、蒙医三诊、医生签字等内容缺项比较多,在主诉、鉴别诊断、处置等方面比较重视。在体格检查、蒙医三诊、现病史、既往史、诊断等方面漏项比较多,内容不符合极少见。结论实施门诊病历书写质量管理可以避免一些不必要的纠纷和投诉,提高医生门诊病历书写质量和管理。