胸部肿瘤外科电子病历书写质量及常见问题分析

摘要

目的 分析肿瘤外科电子病历质量缺陷及其原因,探讨提高电子病历质量的对策.方法 采用随机抽样法随机选取中国医学科学院肿瘤医院胸部肿瘤外科518份未出院患者的电子病历,按《病历书写基本规范》和《电子病历应用管理规范(试行)》的要求进行质控.结果 518份电子病历中,共有76份(14.67％)电子病历存在质量缺陷,其中雷同错误和输入类错误最多,错误率分别为39.47％和21.05％,其次是数字类错误、病灶部位描述错误及体格检查记录描述不一致,错误率分别为17.11％、14.47％、10.53％.结论 目前科室医师背景复杂、流动性强,加强医师电子病历书写的培训和指导力度,以及法制观念,是提高病历书写质量的关键.