康复医学科病案首页缺陷分析及干预策略

摘要

目的分析某重点康复专科医院康复医学科住院病案首页的缺陷,提出干预策略,不断提升病案首页的填写质量。方法随机抽取某重点康复专科医院康复医学科2020年1月1日—2021年12月31日1655份住院病案,根据病案专业知识与病历质控标准,对病案首页进行复查,统计缺陷率,分析缺陷原因。结果1655份住院病案首页的填写缺陷率为9.55%,缺陷构成比为主要诊断选择错误3.50%、编码遗漏1.93%、未使用合并编码1.69%、入院病情选择错误1.39%、笼统编码0.66%、离院方式选择错误0.36%。结论康复医学科住院病案首页质量有待亟需完善和提高,只有多学科多团队协作学习,多部门多环节加强管控,才能不断降低康复医学科住院病案首页的缺陷率,逐步提升病案首页的数据质量。