骨科护理结构化电子病历分析与基于国际护理实践分类的对照研究

摘要

目的:分析护理结构化电子病历及与基于国际护理实践分类(international classification of nursing practice,ICNP)的对比.方法:选取2014年6月-2015年6月本院骨科住院患者病历400份纳为传统书写模块组,采用自由书写方式;选取2015年8月-2016年8月的病历400份纳为结构化模块组,采用结构化模块书写方式.比较两组病历的记录词汇与ICNP2.0对比情况;于2016年9月选取本院骨科护理人员57名发放调查问卷,调查对两种病历书写方式的认可情况.结果:结构化模块组完全匹配为58.25％,高于传统书写模块组的44.75％(P<0.05);结构化模块组与ICNP2.0对比部分匹配24.00％,低于传统书写模块组的32.50％(P<0.05);结构化模块组与ICNP2.0对比不匹配17.75％,低于传统书写模块组的22.75％,比较差异无统计学意义(P>0.05).自由书写的书写灵活性、主观性均优于结构化模块书写(P<0.05);结构化模块书写的语言记录准确率、记录时间、病历完整性、医学术语标准化统一及评估与记录全面性均优于自由书写(P<0.05);两种书写方式的病历文本复制度比较,差异无统计学意义(P>0.05);57名护理人员中有64.91％倾向于使用结构化模块书写.结论:骨科护理病历采用结构化模块书写模式,能够缩短记录时间,提高效率,且评估和记录更全面,有利于提升护理质量,提高医疗信息的利用率.