护理记录结构化分析及其与国际护理实践分类的比照研究

摘要

目的了解护理记录的结构及术语应用情况,探讨借鉴国际护理实践分类（ICNP）实现护理记录结构化与标准化的可能性。方法采用立意取样法,收集某综合医院9个科室、4个时间段的183份住院护理记录及护理交班报告,采用内容分析法归类护理记录,建立编码册,再与ICNP交叉比照。结果护理记录用语均可归为护理现象、护理行动和护理结局3个领域,各领域又可分为类、亚类及具体分类,共246个具体分类。4个时段护理现象、护理行动领域类别频数构成比比较,差异有统计学意义（均P〈0.01）,而护理结局类别频数构成比差异无统计学意义（P〉0.05）。仅有459个词汇符合ICNP术语,可用于描述护理记录的各类,尚需增加40个词汇以完整表示各项分类。结论我国护理记录的范畴与ICNP存在差异,护理记录可参照ICNP术语体系实现表单化及信息化。