根本原因分析法在给药错误不良事件中的应用

摘要

应用根本原因分析法分析1起给药错误不良事件的原因.通过事件调查、近端原因分析、确定根本原因、制定改进方案4阶段,认为发生给药错误的根本原因是接药流程、摆药流程、配药流程不够合理,双休日工作职责不够明确,对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系统培训.重新制定给药流程、完善双休日工作职责、制定新上岗护士培训计划,以利于避免类似事件的发生,降低给药风险.