住院病人静脉药物治疗给药错误环节分析与对策

摘要

目的 分析住院病人静脉药物治疗过程中发生给药错误的环节,为制订改进措施提供依据.方法 回顾性分析某三级甲等医院过去5年护理非惩罚性主动上报静脉药物治疗给药错误环节、给药错误类型及发生给药错误原因.结果 静脉药物治疗发生给药错误的环节由高到低依次为:护士给药操作、护士医嘱处理、护士配药、医生开具医嘱、药房配药发药、病人依从性差；发生给药错误涉及护士、医生、药师、病人；给药错误类型为:药物错误、遗漏给药、发错病人等,操作不规范和流程设计不合理是发生给药错误的主要原因.结论 由护士失误引起的给药错误所占比例最高,特别是由护士个人完成的环节,给药错误发生率最高；整体理念是研究预防给药错误发生对策的关键,提高护理管理水平,减少给药错误的发生要从多方面考虑.