鱼骨图原因分析法联合SHEL模式在住院患者跌倒事件中的应用

摘要

目的运用鱼骨图原因分析法对32例住院患者发生跌倒情况进行分析,联合SHEL模式制定住院患者发生跌倒的防范措施,降低住院患者的跌倒发生率。方法回顾性分析某三甲医院2009-2019年32例住院跌倒患者的病历资料,运用鱼骨图工具描述跌倒不良事件发生的因素:环境因素、护理因素、管理因素、患者及家属因素。采用SHEL模式即软件部分(soft,S)、硬件部分(hard,H)、临床环境(environment,E)以及当事人和他人(litigant,L)4个方面对跌倒事件进行管理,比较干预前后2年间住院患者跌倒事件的发生情况,采用Fisher精确检验鱼骨图原因分析法联合SHEL模式干预效果。结果根据鱼骨图原因分析法结果,采用SHEL模式管理后,经Fisher精确检验,住院患者跌倒事件干预前后比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结论鱼骨图原因分析法联合SHEL模式制定预防措施能够有效降低住院患者的跌倒发生率。