应用鱼骨图分析法分析坠床不良事件原因及改进措施

摘要

①目的 探讨鱼骨图分析法在坠床不良事件管理中的应用效果.②方法 使用鱼骨图分析法对23例坠床案例进行分析,找出其原因并针对原因采取措施.③结果 通过鱼骨图分析法可找到问题发生的根本原因,制定有效措施,避免同一错误反复发生.④结论 运用鱼骨图分析法进行坠床事件的管理,客观分析发生坠床事件的原因,制定有效措施,降低坠床事件的发生率,且能鼓励护理人员积极主动上报不良事件.