上胸段和腰部硬膜外阻滞在心绞痛患者腹部手术的应用

摘要

@@ 临床上外科手术患者合并心血管疾病的患者愈来愈突出,特别是麻醉方法的选择很重要,事关患者安危及手术成败.本组11例心绞痛患者均采用上胸段硬膜外阻滞(TEA)和腰段硬膜外阻滞(LEA),有效地防止了术中应激等因素导致的心绞痛发作.11例患者均安全实施手术,术中无一例发生心绞痛及心梗,现报告如下.rn资料与方法rn一般资料本组11例患者,男7例,女4例,年龄49～68岁,体重 49～76kg. 既往均有两次以上心绞痛发作史,其中1例女性术前2个月心绞痛第4次发作,经内科溶栓治疗好转.以上患者均服用阿斯匹林抗凝Ca2+离子拮抗药、β-受体阻滞药、硝酸酯类等中的两类以上药物.其中7例合并有高血压,2例有糖尿病,1例有肝硬化.其中2例行急诊阑尾切除术,3例为子宫全切术,2例为斜疝修补术,4例为前列腺摘除术.手术时间最短22 分钟,最长3小时27分,服用阿斯匹林的患者每日量为100mg.rn方法患者入室后常规监测ECG、BP、HR和SpO2.择期手术术前1周停用阿斯匹林,急诊手术当日停药,术前查出、凝血时间均在正常范围.患者取右侧卧位,分别在T 2 ～T4以及T12～L3之间行硬膜外穿刺,成功后两点均向头侧置管3.5～ 4.5cm, 固定后并加以区分后患者取平卧位.开放静脉,面罩吸氧,滴入平衡液.向TEA管推入0 .125%布比卡因5ml.密切观察BP、HR、RR、SpO2,对BP下降者将补液速度增快,使其波动控制在手术前的20%之内,HR下降如低于60次/分,可酌情使用阿托品0.25～0.5mg.30分钟后BP基本平稳,此时向LEA管注入2%利多卡因 5ml,同时再次加快补液速度.一般从TEA管给药至LEA给药后10分钟,输入平衡液600～1?000ml.当平面测出后,再注入内含0.25%的布比卡因的1% 利多卡因的维持液6～8ml.视手术长短在1.5～2小时后追加维持液6ml.至手术结束时, 向LEA管内注入含吗啡2mg的生理盐水10ml后拔管;TEA管保留手术后4～5天 ,每日3次注入0.125%布比卡因5ml,注药后30分钟内严密观察,对仍疼痛者加入吗啡2mg于局麻药中,对术前术中紧张者给予咪唑安定0.02～0.03mg/kg 静滴,术中辅助药为氟芬合剂2～4ml,酌情静滴,术后继续监测5天.鼻管吸氧.rn结果rn11例患者均安全实施手术,无一例术中、术后发生心绞痛或心肌梗死.术后恢复顺利(2例切口脂肪液化剁开,行二期缝合),其中有5例患者ECG有好转,ST段压低有回升.rn讨论rn冠心病者的基本矛盾是心肌供氧与需氧之间的矛盾[1],麻醉要精心维护心肌供氧与需氧之间的平衡,既要防止造成减少心肌供氧量的因素,更应避免增加心肌耗氧量的因素.决定心肌需氧量的因素有HR、心室容积、BP和心肌收缩力.而TEA的作用主要是阻滞了支配心脏的交感神经,导致HR、心肌收缩力和左室充压下降,外周血管阻力降低,BP下降,心脏前后负荷下降,故心肌氧耗减少.同时,TEA还有扩张冠脉,降低冠脉阻力、增加冠脉血流的作用;TEA还可抑制应激反应和降低血液高凝状态,防止血栓形成[2],从而可防止心肌梗死的发生.本组11例病人因考虑到置入双管,为防止局麻药过量,故上管用药为浓度较低的0.125%布比卡因.11例均无呼吸肌麻痹而致呼吸抑制,并且2例术前停用阿斯匹林的患者,术后随访未见硬膜外血肿发生的迹象.本组病人术中麻醉管理的关键是如何保持循环功能的稳定,防止因阻滞平面过高而引起BP骤降引发心绞痛和心肌梗死.术前积极的液体治疗维持酸碱平衡,术中及时补液是防止BP骤降的重要步骤. 同时LEA管注药后要适当加快补液的速度.TEA管无论手术长短,均给药1次.总之, 本组对心绞痛者患者来说,采用TEA和LEA并用的方法取得满意效果,不但术中防止了心绞痛和心肌梗死的发生,还兼有治疗冠心病及术后止痛的作用.