右心房双心室起搏治疗充血性心力衰竭二例

摘要

@@ 例1 男性,63岁.以"劳累后心悸、气短6年 ,加重伴咳嗽、咳痰3个月”为主诉入院.入院时患者口唇紫绀,颈静脉怒张,肺部散在哮鸣音,两肺底闻及湿罗音,心界扩大,肝脏明显增大,腹水征阳性,双下肢中度浮肿.X线示左右心室增大,心胸比例0.78.彩色多普勒示左室内径7.0 cm,二、三尖瓣中度返流,左室射血分数(EF)0.34.心电图示频发室性早搏、Ⅰ度房室阻滞、完全性右束支阻滞.于1999 年11月25日为患者行右心房双心室三腔起搏器置入术.左心室起搏电极置入心大静脉远端, 起搏电极为2188起搏电极导线.右心房、右心室起搏电极导线分别置入右心耳、右室心尖部 ,起搏器为PRODIGYTMD.术后继续给予抗心衰治疗.rn例2 女性,55岁.以"间断性心慌、胸闷、气促8年余”为主诉入院.入院时患者呼吸急促 ,双肺底闻及大量湿罗音,心界扩大,心率130次/分.胸片示心影普大型,心胸比例0.64. 心脏彩色多普勒示全心增大,以左室为主,左室内径7.8 cm,二尖瓣中等量返流,左室EF 0 .28.心电图示完全性左束支阻滞.于2000年6月4日行右心房双心室三腔起搏器置入术,手术操作过程与例1相似,左室起搏电极为Medtronic 2188电极,起搏器为PRODIGYTMD ,但左心室起搏电极置于左室后分支静脉.术后继续给予抗心衰治疗.rn例1术后5天患者肺底湿罗音消失.X线示左右心室较前缩小,心胸比例0.70,心脏彩色多普勒示左心室内径6.3 cm,左心室EF 0.41,二、三尖瓣返流减轻.术后3个月X线示心胸比例0 .63,心脏彩色多普勒示左心室内径5.9 cm,左室EF 0.46,二、三尖瓣返流消失.例2术后6 天患者双肺湿罗音消失,11天胸片示心影较前缩小,心胸比例0.60,心脏彩色多普勒示左心室缩小至6.8 cm,二尖瓣返流减轻,左室EF 0.34.3个月后胸片示心影较前明显缩小,心胸比例0.55,心脏彩色多普勒示左室内径6.4 cm,二尖瓣返流消失,左室EF 0.40.rn讨论充血性心力衰竭(CHF)的临床治疗十分棘手,双心室同步起搏治疗CHF作为一种姑息手术应用于临床,结果令人鼓舞.关于右心房双心室同步起搏治疗CHF的确切机制尚未完全清楚,可能为:①调整合适的AV间期使左心室充分充盈;②左右心室同步起搏,QRS波变窄,心室激动顺序趋向合理,减轻二尖瓣返流.基于以上右心房双心室三腔起搏器治疗CHF的机制,目前认为该类起搏器治疗适应证为:CHF患者,心功能NYHA Ⅲ～Ⅳ级,左心室明显扩大(左心室舒张末期内径≥65 mm),左心室收缩功能明显下降(左心室射血分数≤0.35),完全性左束支阻滞(QRS波≥120 ms),超声心动图示二尖瓣返流,多普勒频谱提示EA峰融合.本院完成的2例CHF中,例2完全具备以上适应证,所以术后结合最佳药物治疗,患者心衰症状控制良好,生活质量明显改善.例1病人为完全右束支阻滞患者,认为不是右心房双心室治疗CHF的最佳适应证,亦收到良好效果,我们认为与以下因素可能有关:①缩短延长的PR间期,减轻二、三尖瓣舒张晚期返流,增加了收缩期前左、右心室的充盈,增加了左、右心室的心输出量.②左、右心室同步起搏,减轻了右束支阻滞导致三尖瓣环活动滞后而引起的三尖瓣返流,增加了右心室的充盈.③在起搏器正常工作的保障下可较大胆应用某些药物如洋地黄类、β受体阻断剂、胺碘酮等,这些药物有益于心衰和心律失常的纠正.所以,我们认为对于以右心衰症状为主,具有三尖瓣中度以上返流及完全性右束支阻滞的CHF者,进行右心房双心室起搏治疗亦可能会起到较好效果.