1例给药错误的根本原因分析

摘要

cqvip:针对1例给药错误不良事件,成立RCA团队,完成事件回顾性描述,应用鱼骨图查找近端原因,运用五问法剖析根本原因,制定改进措施并落实。通过完善相似药品管理制度,细化口服药给药流程,落实双向核对制度,加强低年资护士培训与管理,可杜绝相似药品口服给药错误事件再发生。