DES与CABG治疗冠状动脉无保护左主干病变合并慢性肾衰竭患者的预后分析

摘要

目的分析无保护左主干(ULM)冠状动脉(冠脉)病变合并慢性肾衰竭(CRF)患者行药物洗脱支架置入术(DES)或冠状动脉旁路移植术(CABG)的远期预后。方法入选首都医科大学附属北京安贞医院心内科冠心病监护病房(ICU)及心外科监护室UML冠脉病变合并CRF患者。根据估算肾小球滤过率(eGFR)分为两层,分析各分层中DES患者与CABG患者的临床特点;采用Log-Rank法及Cox回归分析两种手术策略患者的冠脉病变及远期临床预后。结果共入选353例患者,其中eGFR<45 mL·min^-1·1.73 m^-2者150例(DES 67例、CABG 83例),eGFR 45~59 mL·min^-1·1.73 m^-2者203例(DES 80例、CABG 123例)。人口学和临床病史方面,在各eGFR分层中,与CABG组比较,DES组完全血运重建比例低,合并慢性完全闭塞病变(CTO)、多支病变的比例低。所有患者平均随访(30.74±15.05)个月。Log-Rank分析显示,在各eGFR分层中,DES组与CABG组主要心脑血管不良事件(MACCE)、全因死亡、心源性死亡及脑卒中发生率差异均无统计学意义。在eGFR 45~59 mL·min^-1·1.73 m^-2分层中,DES组再次血运重建术(TVR)比例高于CABG组(18.8%比0.8%,P<0.01);在eGFR<45 mL·min^-1·1.73 m^-2分层中,DES组心肌梗死发生率高于CABG组(10.4%比1.2%,P<0.05)。Cox分析显示,经调整年龄、性别、高血压史、糖尿病史、左室射血分数、吸烟史、既往脑血管疾病史、是否完全血运重建、合并多支病变、有无CTO等相关因素后,eGFR 45~59 mL·min^-1·1.73 m^-2分层中,DES组TVR比例仍高于CABG组〔风险比(HR)=46.463,95%可信区间(95%CI)为4.558~473.693,P=0.001〕;在eGFR<45 mL·min^-1·1.73 m^-2分层中,DES组心肌梗死发生率仍高于CABG组(HR=14.098,95%CI为1.123~176.988,P=0.040),而两种手术方式TVR比例无差异。结论eGFR<45 mL·min^-1·1.73 m^-2是ULM病变患者行DES的独立危险因素。对于ULM病变合并CRF患者,DES较为安全、有效;而对于较为严重的CRF患者(eGFR<45 mL·min^-1·1.73 m^-2),DES相对于CABG可能会带来更多的心肌梗死,需谨慎选择。