摘要:目的:探讨重症社区获得性肺炎(SCAP)高龄患者经气管插管机械通气(ETI-MV)拔管后序贯无创正压通气(NIPPV)的时机。方法:采用前瞻性队列研究方法,选择2017年7月至2019年8月新疆医科大学第一附属医院呼吸加强医疗病房(RICU)连续收治的年龄≥75岁、符合中华医学会呼吸病学分会《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》诊断标准的SCAP高龄患者作为研究对象。患者入RICU后均以ETI-MV作为初始呼吸支持治疗手段;当达到肺部感染减轻窗口时拔除气管导管,然后序贯NIPPV治疗。记录患者性别、年龄、基础疾病以及入RICU时体温、心率(HR)、呼吸频率(RR)、氧合指数(PaO 2/FiO 2)和入RICU 24 h内急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)、英国胸科协会改良肺炎评分(CURB-65)、肺炎严重度指数(PSI)评分,同时记录患者ETI时间和次数、呼吸机相关性肺炎(VAP)和误吸发生情况、总机械通气(MV)时间、RICU住院时间、总住院时间和RICU预后。根据ETI时间将患者分为ETI≤7 d组和ETI>7 d组,比较两组患者临床资料;采用多因素Logistic回归分析筛选SCAP高龄患者ETI>7 d的危险因素;绘制受试者工作特征曲线(ROC),评估危险因素的预测价值。结果:共50例SCAP高龄患者纳入最终分析,其中ETI≤7 d组24例,ETI>7 d组26例。单因素分析结果显示,与ETI≤7 d组比较,ETI>7 d组患者合并脑血管疾病的比例及VAP、误吸发生率均明显升高〔46.2%(12/26)比16.7%(4/24),61.5%(16/26)比16.7%(4/24),69.2%(18/26)比25.0%(6/24),均P<0.05〕。多因素Logistic回归分析显示,VAP和误吸是SCAP高龄患者ETI>7 d的独立危险因素〔VAP:优势比(OR)=4.852,95%可信区间(95%CI)为1.076~21.877,P=0.040;误吸:OR=5.903,95%CI为1.474~23.635,P=0.012〕。ROC曲线分析显示,VAP预测SCAP高龄患者ETI>7 d的ROC曲线下面积(AUC)为0.724,其敏感度为61.54%,特异度为83.33%,阳性预测值(PPV)为80.00%,阴性预测值(NPV)为66.67%,阳性似然比(PLR)为3.69,阴性似然比(NLR)为0.46,约登指数为0.45;误吸的AUC为0.721,其敏感度为69.23%,特异度为75.00%,PPV为75.00%,NPV为69.23%,PLR为2.77,NLR为0.41,约登指数为0.44。预后指标分析显示,与ETI≤7 d组相比,ETI>7 d组患者再插管率和RICU病死率均明显升高〔53.8%(14/26)比4.2%(1/24),38.5%(10/26)比12.5%(3/24),均P<0.05〕,且总MV时间、RICU住院时间和总住院时间均明显延长〔总MV时间(d):23.8±11.8比11.3±3.1,RICU住院时间(d):30.6±14.1比16.0±5.1,总住院时间(d):33.0±14.9比20.2±6.1,均P<0.01〕。结论:SCAP高龄患者如在7 d内拔除气管导管序贯NIPPV治疗,则可能有助于降低病死率,缩短MV时间;如患者发生VAP和误吸导致ETI时间延长,则序贯NIPPV的作用较小,预后较差。