《心脏手术室中的医疗安全问题：AHA关于人为因素和团队合作中的专家共识》解读

摘要

心脏外科手术室是一个复杂的环境，在心脏外科手术室中，训练有素的心脏专家之间相互合作，并运用先进的仪器设备来治疗严重的心脏疾病。随着现代心脏外科的发展，成千上万心脏病患者的生命得以救治，或症状得以明显改善。然而，在心脏外科手术室里工作的博学且技术高超的医学专家是人，人是会犯错误的。Gawande等[1]发现，在接受心脏外科手术的患者当中，手术不良事件发生率约为12%，远高于其他学科的手术不良事件发生率（约3%），而54%的心脏外科手术不良事件被认为是可预防的。这些可预防的医疗失误往往并不与医疗技术、设备及知识等客观因素相关，而与认知、团队合作等主观因素密切相关。非技术因素如沟通、合作、领导与协调是团队合作中的关键组成要素，而相互沟通的缺如是导致手术不良事件及医疗失误的主要因素[2]。