危重病人护理记录单中的缺陷分析与护理对策

摘要

目的：了解危重病人护理记录中的缺陷问题，分析其影响因素，并提出护理对策，以提高护理记录的内涵质量，使其更加符合《医疗事故处理条例》中对护理文件书写的规范和要求，减少医疗纠纷。方法：设计调查表，对随机抽取的110份危重病人护理记录单进行逐项检查，将其主要缺陷进行统计分析。结果：查出缺陷40处，其中出入量记录缺陷12处，护理记录的整体效果缺陷9处，用药记录缺陷7处，护理计划实施及效果评价缺陷5处，病情观察及描述缺陷4处，护理计划的制订与修改缺陷3处。对策：加强对护士法律知识及专业知识的培训；制定危重病人护理程序及护理记录单的质控标准，针对缺陷提出改进措施；加大检查力度；弹性排班，合理用人。