氯吡格雷治疗后血小板高反应性的危险因素及可能机制的相关研究

摘要

目的:调查氯吡格雷治疗后血小板高反应性(High on Treatment Platelet Reactivity，HTPR)的发病率及危险因素，分析基因多态性特点及与HTPR的相关性;探讨糖尿病导致氯吡格雷HTPR的可能机制，为HTPR临床防治提供理论依据。
　　方法:临床研究部分:顺序入选578例我院心内科行PCI治疗的冠心病合格患者，年龄为62.39±12.22岁。给予标准双联抗血小板治疗阿司匹林(300mg)及氯吡格雷(300mg)24h以上，或口服阿司匹林（100mg/天）及氯吡格雷（75mg/天）3天以上。抽取血样检测血小板功能和提取基因组DNA采用MassArray法检测单核苷酸多态性(Single Nucleotide Polymorphism，SNP)，根据ADP诱导的血小板聚集抑制率ADP-IR％将患者分组:ADP-IR％≤30％为HTPR组，＞30％为非HTPR组。随访至少12个月，记录心血管终点事件。基础研究部分:50只雄性SD大鼠随机分为空白组(BLA)、糖尿病组(DM)、氯吡格雷组(BLA+CLO)和糖尿病+氯吡格雷组(DM+CLO)4组，普通饲料饲养8周，采用灌胃法给予氯吡格雷，糖尿病模型采用STZ一次性注射法建立。流式细胞术检测CD62P水平和胞质内钙离子浓度([Ca2+])，Elisa法检测同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)、超敏C反应蛋白(High Sensitive C-Reactive Protein，hs-CRP)、超氧化物歧化酶(Superoxide Dismutase，SOD)、丙二醛(Malonaldehyde，MDA)、血栓素A2(Thromboxane A2，TXA2)、前列环素(Prostacyclin，PGI2)、及一氧化氮(NitricOxide，NO)等指标的水平，Realtime-PCR和Westem-blot检测CYP450、P2Y12、PKC基因和蛋白的表达。
　　结果:临床研究部分:①HTPR总发生率为15.74％，女性显著高于男性(24.29％vs13.01％，P＜0.01)。②性别（女性）、糖尿病、Hcy和hs-CRP与HTPR发生正相关（OR=2.023,95％CI:1.146-3.571,P=0.015; OR=2.815,95％CI:1.737-4.561,P=0.000; OR=2.479,95％CI:1.092-5.629,P=0.030; OR=8.476,95％CI:1.588-45.240，P=0.012)。③基因多态性检测发现4个SNP阳性位点:rs1057910、rs2242480、rs2246709和rs776746。④rs1057910与HTPR发生率呈正相关(OR=2.90，95％CI:1.44-5.68，P=0.003)，rs2246709及rs776746与HTPR发生率呈负相关(分别OR=0.69，95％CI:0.49-0.98，P=0.039; OR=0.66，95％CI:0.45-0.97，P=0.034);女性与rs1057910突变率正相关(OR=3.24，95％CI:1.46-7.18，P=0.004)，与rs776746突变率负相关（OR=0.57，95％CI:0.35-0.93，P=0.025）。⑤单SNP位点多态性与共存SNP位点多态性比较，对HTPR发生率影响无显著差别(14.6％vs14.8％，P＞0.05)。⑥HTPR组再发不良终点事件的比例显著高于非HTPR组，HTPR与再发心绞痛（OR=1.486，95％CI:1.104-1.999，P=0.009）、支架内再狭窄(OR=1.86，95％CI:1.079-3.207，P=0.026)有显著关联性;⑦替格瑞洛替代治疗者的ADP-IR％显著高于氯吡格雷治疗的HTPR患者，而终点事件的发生率则显著降低（均P＜0.01）。基础研究部分:①与BLA+CLO组相比，DM+CLO组ADP-IR％显著降低，CD62P水平和[Ca2+]显著升高。②DM组和DM+CLO组血糖、TC、MDA、炎症指标及Hcy水平明显高于其他两组，HDL-C、PGI2、SOD及NO水平则显著低于BLA两组（均P＜0.01）。③与BLA+CLO组相比较，DM+CLO组PKC和P2Y12蛋白表达水平显著升高，CYP450蛋白水平则显著降低。④ADP-IR％与SOD和TXA2水平、CD62P水平呈负相关，[Ca2+]与CD62P水平呈正相关。
　　结论:1)HTPR发生率为15.74％，女性、糖尿病及高Hcy和hs-CRP水平是HTPR发生的危险因素;2）HTPR者中发现4个SNP阳性位点rs1057910、rs2242480、rs2246709和rs776746; rs1057910多态性是HTPR发生的危险因素，rs2246709及rs776746多态性是其保护因素;女性是rs1057910多态性的危险因素、rs776746多态性的保护因素;3）相对于单基因多态性，多个基因多态性共存并不增加HTPR的发生率;4）HTPR与终点事件（再发心绞痛和支架内再狭窄）显著相关;5）替格瑞洛能明显增加HTPR者血小板聚集抑制率，减少心血管终点事件。6)糖尿病状态通过三种可能机制导致氯吡格雷HTPR:①炎症反应及氧化应激增加，内皮功能障碍，PKC、CD62P表达水平及胞质内[Ca2+]升高共同引起血小板功能亢进;②P2Y12受体表达上调，氯吡格雷不能完全抑制血小板激活;③CYP450酶系表达量减少，氯吡格雷代谢的活化产物减少，减弱氯吡格雷治疗效果。

目录

声明

摘要

前言

参考文献

第一部分：临床研究 氯吡格雷治疗后血小板高反应性的危险因素筛查及基因多态性的相关研究

前言

对象和方法

1 研究对象

2 方法

3 数据处理

结果

1 一般临床资料

2 血液样本及超声心动图结果

3 TEG检测ADP-IR％结果

4 HTPR发生率特点

5 HTPR的危险因素logistic回归分析

6 基因多态性检测结果

7 HTPR及SNP阳性位点对终点事件的影响

8 替格瑞洛替代氯吡格雷抗血小板治疗

讨论

结论

参考文献

第二部分：基础研究 糖尿病对氯吡格雷治疗后血小板高反应性影响的可能机制研究

前言

材料与方法

1 试剂及仪器

2 动物模型构建与分组

3 相关指标检测

结果

1 大鼠一般情况

2 血常规及普通生化指标情况

3 ELISA法检测血清学指标情况

4 血小板功能检测

5 流式细胞术检测情况

6 目的基因PKC、P2Y12、CYP450的表达水平

7 血小板相关检测指标与各指标之间相关性分析

讨论

结论

参考文献

文献综述 基因多态性与氯吡格雷抵抗相关性的研究进展

附录

攻读学位期间发表文章及参加科研课题情况

致谢