急性冠脉综合征患者氯吡格雷治疗后血小板高反应性影响因素分析

摘要

第一部分急性冠脉综合征患者氯吡格雷治疗后血小板高反应性影响因素分析
　　目的：探讨急性冠脉综合征（ACS）患者接受经皮冠状动脉介入术（PCI）后，双联抗血小板治疗发生氯吡格雷治疗后血小板高反应性（HPR）的影响因素及独立风险因素预测HPR的效力。
　　方法：392例接受PCI治疗的ACS患者，术前接受阿司匹林300mg顿服加氯吡格雷300mg顿服，术后予氯吡格雷75mg/d加上阿司匹林100mg/d维持剂量服用5d后,晨起空腹接受血栓弹力图（TEG）检查。通过TEG检测患者的血小板功能。MAThrombin反映的是患者血小板和纤维蛋白能够形成的最大强度血凝块，可代表患者基础的全部血小板活性；MAFibrin反映的是没有血小板激活的纤维蛋白凝块强度；MAADP或MAAA是未被氯吡格雷或阿司匹林抑制的血小板与纤维蛋白联接形成血凝块强度，这反映了ADP或AA诱导通路上残留的血小板活性；抗血小板药物的疗效可以通过血小板聚集率来判断，聚集率(％)=[(MAAA或MAADP一MAFibrin)/(MAThrombin一MAFibrin)] X100。若ADP诱导的血小板聚集率≥70%，则认为氯吡格雷反应低下；若AA诱导的血小板聚集率≥50%，则认为阿司匹林反应低下。患者均接受PCI手术并根据对二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板抑制率的测定结果分为氯吡格雷治疗后血小板高反应性组（HPR组）（n=53）和氯吡格雷治疗后血小板低反应性组（LPR组）（n=339）。比较两组患者一般临床资料、实验室指标、TEG参数和手术资料，多因素logistic回归分析HPR的影响因素。利用受试者工作曲线（ROC curve）检验独立风险因素MAADP预测HPR的效力。
　　结果：392例ACS患者HPR发生率为13.5%。两组患者的糖尿病（P<0.05）、血红蛋白、MAADP、阿司匹林抑制率、阿司匹林抵抗、多支血管病变（MVD）的差异有统计学意义（P<0.01）。条件logistic回归分析结果示HPR的独立风险因素有糖尿病（OR=2.670，95%CI=1.190-5.986，P=0.017）、MAADP（OR=1.189，95%CI=1.136-1.245，P=0.000）、糖尿病和多支血管病变（MVD）的交互作用（OR=6.975，95%CI=2.618-18.580，P=0.000）。利用MAADP预测 HPR的ROC曲线下面积（AUC）为0.939（95%CI=0.914-0.964,P<0.001）。当MAADP取最佳临界值（cut point）47.65%时，诊断氯吡格雷抵抗的敏感性为92.45%，特异性为87.32%，阳性预测值为53.26%，阴性预测值为98.67%。
　　结论：多因素logistic回归分析中，MAADP为HPR的独立风险因素，ROC曲线下面积（AUC）为0.939（95%CI：0.914-0.964，P<0.001）。计算 MAADP的最佳预测临界值（cut point）为47.65mm。利用预测临界值进行诊断试验，诊断HPR的敏感度（Sen）为92.45%，特异度（Spe）为87.32%，阳性预测值（PPV）为53.26%，阴性预测值（NPV）为98.67%，准确度（ACCU）为88.01%。糖尿病、MAADP、糖尿病和多支血管病变的交互作用为ACS患者HPR的独立危险因素。通过MAADP预测HPR的效力良好。
　　第二部分血栓弹力图预测STEMI的诊断价值：一项基于ROC曲线的回顾性研究
　　目的：了解不同临床表现患者使用TEG检测的血小板功能指标，探讨血栓弹力图（TEG）预测STEMI的诊断价值。
　　方法：392例接受 PCI治疗的急性冠脉综合症（ACS）患者，术前接受阿司匹林300mg顿服加氯吡格雷300mg顿服，术后予氯吡格雷75mg/d加上阿司匹林100mg/d维持剂量服用5d后，晨起空腹接受血栓弹力图（TEG）检查。通过TEG检测患者的血小板功能。MAThrombin反映的是患者血小板和纤维蛋白能够形成的最大强度血凝块，可代表患者基础的全部血小板活性；MAFibrin反映的是没有血小板激活的纤维蛋白凝块强度；MAADP或MAAA是未被氯吡格雷或阿司匹林抑制的血小板与纤维蛋白联接形成血凝块强度，这反映了ADP或AA诱导通路上残留的血小板活性；抗血小板药物的疗效可以通过血小板聚集率来判断，聚集率(%)=[(MAAA或MAADP一MAFibrin)/(MAThrombin一MAFibrin)] X100。若ADP诱导的血小板聚集率≥70%，则认为氯吡格雷反应低下；若AA诱导的血小板聚集率≥50%，则认为阿司匹林反应低下。将ACS患者分为非ST段抬高性心肌梗死组（NSTEMI组,n=297）和ST段抬高性心肌梗死组（STEMI组,n=95），比较两组患者一般临床资料、实验室指标、TEG参数和手术资料。利用受试者工作曲线（ROC curve）检验TEG参数预测STEMI的效力。
　　结果：两组患者的年龄、性别、TnI、电解质、MAThrombin、Angle、MAADP、BNP、D-dimer、PLT、TC、LDL-C、他汀类、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、PPI的差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。STEMI组较NSTEMI组有着更高的Angle角（P<0.05）、MAThrombin值和MAADP（P<0.01），而 K值较低（P<0.01）。TEG参数中MAThrombin预测 STEMI的效力较好，ROC曲线下面积（AUC）为0.723（95%CI=0.668-0.779,P<0.001）。当 MAThrombin取最佳临界值（cut point）68.45mm时，诊断氯吡格雷抵抗的敏感性为69.47%，特异性为66.22%，阳性预测值为39.76%，阴性预测值为87.11%。
　　结论：STEMI组较 NSTEMI组有着更高的Angle角（P<0.05）、MAThrombin值和MAADP（P<0.01），而K值较低（P<0.01），说明STEMI患者高凝状态更明显，即使在氯吡格雷使用的情况下，残余的血小板功能也较强。TEG可较好反应ACS患者体内凝血状态，通过MAThrombin预测STEMI的有一定效力。
　　第三部分氯吡格雷抵抗致支架内再狭窄病例一例
　　摘要1例76岁男性患者因急性冠脉综合征，PCI术后，高血压入院。该患者曾于2011年3月行PCI术，左前降支中段植入药物涂层支架一枚。9个月后因支架内再狭窄于原支架处植入药物支架一枚。两年后因胸闷再次入院CAG示支架内再次狭窄，遂第三次植入药物支架。术后血栓弹力图示氯吡格雷抵抗，给予阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑三联抗血小板治疗方案，后患者出院。

目录

封面

声明

本文缩略词

中文摘要

英文摘要

目录

第一部分 急性冠脉综合征患者氯吡格雷治疗后血小板高反应性影响因素分析

前言

资料与方法

结果

讨论

结论

第二部分 血栓弹力图预测STEMI的诊断价值：一项基于ROC曲线的回顾性研究

前言

资料与方法

结果

讨论

结论

第三部分 氯吡格雷抵抗致支架内再狭窄病例一例

前言

病例简介

讨论

结论

参考文献

致谢

学术论文和科研成果目录