替格瑞洛与高维持量氯吡格雷对血小板高反应性急性冠脉综合征患者的疗效及安全性对比研究

摘要

目的：通过随机、前瞻的研究方法，比较替格瑞洛与高维持量氯吡格雷对血小板高反应性（HPR）急性冠脉综合征（ACS）患者血小板聚集率、血小板活化指标物、血小板相关参数、血栓形成因子及药物治疗期间主要心血管不良事件和不良反应的影响，探讨对存在血小板高反应性的 ACS患者应用替格瑞洛治疗的疗效及安全性。
　　方法：连续入选2015年2月至2015年11月于该院收治的血小板高反应性的ACS患者77例（男性58例，女19例）。测定基础血小板聚集率后，给予负荷剂量300mg氯吡格雷，75mg/日维持3天，将治疗前血小板聚集率与治疗后血小板聚集率变化率<30％或氯吡格雷持续治疗后血小板聚集率仍>70%为血小板高反应性。入选标准：①符合ACS的诊断标准。②经标准剂量氯吡格雷持续治疗后 ADP诱导的血小板聚集率变化率＜30%或血小板聚集率仍>70%。③所有入选患者均行择期 PCI治疗。排除标准：①有氯吡格雷或替格瑞洛禁忌症；②各种血液性、出血性疾病或有出血倾向患者；③目前有明确的活动性消化性溃疡及有上消化道穿孔史；④血清肌酐水平>176.89μmol/L者；⑤血清胆红素水平>34μmol/L的肝脏疾病患者；⑥妊娠期和哺乳期妇女；⑦血小板计数<100×109/L者；⑧因病情需要应用GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂患者；⑨患有严重疾病，预期生存时间<1年。所有符合标准入选患者随机分为氯吡格雷高维持量组37例（简称氯吡格雷组，氯吡格雷150 mg/日给药）和替格瑞洛组40例（替格瑞洛90mg2/日给药）。测定氯吡格雷组和替格瑞洛组入组时、服药后第3天、1个月、3个月血小板聚集率及血小板相关参数，并同时测定入组时、服药后第3天P选择素（CD62P）、血栓素A2（TXA2）表达水平，评价3个月内主要心血管不良事件（MACE）及不良反应发生率。收集每组患者详细的临床资料，观察对比分析两组间在年龄、性别、发病危险因素、冠脉病变情况和用药史有无差别。采用计算机辅助冠状动脉造影定量测量系统(QCA)量化分析冠状动脉病变处，以狭窄>75％为阳性病变。所有数据均应用SPSS20.0统计分析软件进行数据处理分析。以P<0.05为统计学有意义。
　　结果：
　　1.两组患者一般临床特征资料比较：本研究共纳入了符合ACS诊断并血小板高反应性患者77例（男性58例，女性19例，平均年龄59.90±9.86岁）。替格瑞洛组和氯吡格雷组在性别、年龄、体重指数、GRACE评分、CRUSADE评分、基础用药、心功能、高血压、糖尿病、高脂血症、家族史等方面均无统计学差异。
　　2.两组患者冠脉造影及介入相关资料比较：替格瑞洛组和氯吡格雷组在冠脉病变血管分布、病变类型、人均支架植入数、PCI术后TIMI血流、心肌血流灌注、校正的TIMI帧数等方面均无统计学差异。
　　3.两组患者血小板聚集率比较：两组血小板聚集率的基线值相比无统计学差异。服药后第3天、1个月、3个月两组患者血小板聚集率与基线值相比均明显下降。且替格瑞洛组服药后第3天、1个月、3个月血小板聚集率水平均明显低于氯吡格雷组：[(25.92±10.31)%vs.(37.95±11.63)%, P<0.001],[(28.02±14.61)% vs.(30.64±10.73)%, P<0.001],[(37.17±11.11)% vs.(36.80±7.26)%, P<0.001],差值变化水平也明显增加[(53.46±14.92)% vs.(36.02±12.65)%, P<0.001],[(51.36±18.8)%vs.(33.70±12.56)%, P<0.001],[(48.74±15.68)% vs.(37.17±11.11)%, P<0.001]。
　　4.两组患者血小板相关参数比较：血小板计数（PLT）、平均血小板体积（MPV）、血小板分布宽度（PDW）治疗前后的对比结果示：两组各个指标基线水平相似，P>0.05，差异无统计学意义。服药后不同时间点的对比结果如下：两组在服药后第3天、1个月、3个月PLT、PDW与基线值相比差异无统计学意义，且替格瑞洛组服药后各时间点两指标水平与氯吡格雷组相似，结果均显示 P>0.05，无统计学差异。平均血小板体积：两组在服药后第3天、1个月、3个月MPV水平与基线值相比无统计学差异。服药后第3天相比[(16.58±0.39)fl vs.(16.67±0.46)fl, P>0.05]；1个月相比[(16.4(0.5))fl vs.(16.6(0.6))fl, P>0.05]；3个月相比[(16.61±0.52)fl vs.(16.72±0.55)fl, P>0.05]，数据显示替格瑞洛组较氯吡格雷组 MPV水平有下降趋势，但 P值均>0.05，差异无统计学差异。
　　5.两组患者CD62P、TXA2表达水平相比较：替格瑞洛组和氯吡格雷组间CD62P和TXA2基线值水平相似。两组服药后CD62P较基线值均有下降，且与氯吡格雷组相比，替格瑞洛组服药后第3天CD62P表达水平更低：[(5.47±1.03)ng/ml vs.(8.02±1.45)ng/ml, P<0.001]。而服药后TXA2表达水平无论是同组比较还是组间比较，数据结果显示差异均无统计学意义。
　　6.两组患者3个月随访期间终点事件及药物不良反应发生率比较：在氯吡格雷组中有1例再发急性心肌梗死患者、有2例患者因再发心绞痛再次入院、有3例轻微出血，替格瑞洛组中因心绞痛再次入院病人有1例、轻微出血患者4例，替格瑞洛组较氯吡格雷组差异均无统计学意义。在不良反应方面：替格瑞洛组有4例出现了轻中度呼吸困难，1例出现了心动过缓，两组相比较均无统计学差异。在两组中均无死亡、需要输血纠正的出血、严重的颅内出血等。
　　结论：
　　1.对于HPR的ACS患者，替格瑞洛常规维持剂量和氯吡格雷高维持量均能增强对血小板聚集的抑制，明显改善血小板高反应性，而且，替格瑞洛常规维持剂量的改善作用较高维持量氯吡格雷更加显著。
　　2.替格瑞洛与高维持量氯吡格雷相比，能明显减少CD62P的表达，有效抑制血小板活化。
　　3.替格瑞洛常规维持剂量与高维持量氯吡格雷相比，有减少 MACE发生的趋势且不增加出血风险，但呼吸困难等副反应发生趋势增加。

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前言

材料与方法

1 研究对象

2 研究方法

3 统计学处理

结果

1 氯吡格雷组与替格瑞洛组的一般临床特征资料：

2 氯吡格雷组与替格瑞洛组冠脉造影及介入相关资料比较：

3 氯吡格雷组与替格瑞洛组血小板聚集率比较：

4 氯吡格雷组与替格瑞洛组血小板相关参数比较：

5 氯吡格雷组与替格瑞洛组CD62P、TXA2表达水平比较：

6 氯吡格雷组与替格瑞洛组3个月随访期间终点事件及药物不良反应发生比较：

附图

附表

讨论

结论

参考文献

综述: 替格瑞洛在抑制血小板活化及动脉粥样硬化血栓形成中的作用

致谢

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