血瘀证与原发性、慢性肾小球疾病临床及病理指标的关系研究

摘要

血瘀是中医病因病机学说中富有特色的重要组成部分,几乎在所有重大疾病中都有所涉及。肾脏作为一个血管极为丰富的器官,其生理特点决定了在病理状态下,肾脏病容易出现血液动力学、血液流变学改变,产生高粘滞血症,并出现全身和局部的血瘀。近几十年在血瘀证方面进行的大量基础研究使血瘀证成为最容易被客观化的中医证候,血瘀证与肾脏病的临床和病理的关联研究已取得了一定进展,使血瘀证与肾脏病进展关系的研究有可能成为中西医结合的良好切入点。此方面研究对深化肾脏病进展的中医病机认识和提高干预治疗水平有重要意义。
　　 文献研究
　　 自张仲景时代,就认识到了“血瘀”与水液代谢失常的关系,并创立了活血祛瘀与利水渗湿药配伍的治则；经明清医家和近代中西医汇通派医家的继承发扬,活血化瘀成为了一项重要的中医治则治法被广泛用于多种疾病的治疗,并为后世运用活血化瘀药物治疗肾病水肿奠定了基础。血瘀证既是慢性肾脏病(CKD)发生发展过程中的一种结果,又可能是进一步导致疾病进展的因素,血瘀证与活血化瘀历来在慢性肾脏病的治疗中受到重视。
　　 现代血瘀证与活血化瘀的研究已将血瘀证的实质落实到微循环功能障碍和结构异常、血流变学改变、血管内皮细胞功能异常等病理生理过程和客观指标上,并逐步形成了血瘀证的量化诊断标准。随着肾活检的普遍开展,一些学者试图从血瘀证角度对肾脏病理现象进行解释,如:毛细血管内增殖、血管壁纤维蛋白样物质沉积、玻璃样变、微血栓形成、肾小球硬化、间质纤维化等病理改变被认为是肾脏局部“微观上的血瘀特征”。上述观点只是从血瘀证角度认识和解释肾脏病理的推测,但尚缺少严格设计、较大样本的形态学改变与血瘀证相关性临床研究的证据支持。
　　 虽然血瘀证在CKD中被认为是普遍存在的现象,但CKD患者血瘀证的特点与心脑血管疾病患者有无不同,血瘀证与CKD患者的临床指标和病理损伤指数间有什么关系并不明确；血瘀证是否与肾脏病进展有关,即是否与一些临床和病理上提示不良预后的因子有关,尚未见研究报告。
　　 在原发性。肾小球疾病的病理研究方面,目前多数作者均参照IeA肾病的病理评分方法。新近报告的一种IgA肾病简明半定量评分方法,由代表活动性病变的dGAI(肾小球毛细血管襻破坏的活动性指数,包括:细胞/细胞纤维性新月体及节段性毛细血管襻纤维素样坏死)和代表慢性病变的GCI(肾小球慢性病变指数,包括:纤维性新月体、节段性/球性硬化、球囊粘连)、TCI(肾小管-间质慢性病变指数,包括:肾小管萎缩和间质纤维化)组成,经研究证实能够有效地对IgA肾病预后进行判断,操作简便,可重复性好,对于研究血瘀证与影响CKD预后的病理改变的关系较为适宜。
　　 临床研究
　　 研究目的:明确血瘀证在CKD患者中的证候分布特点；明确慢性肾脏病患者血瘀证与临床指标及病理的关系；就原发性慢性肾小球疾病范畴,探讨与血瘀证相关的生化和形态学依据,丰富中医血瘀证内涵。
　　 方法:采用横断面调查,对符合纳入标准的227例患者于肾活检前3天内行血瘀证和中医虚损证候评分；所有病例采集人口学、病史及肾活检前1周内的临床资料,包括:性别、年龄、身高、体重、病程(以月记)、有无合并症、血压控制情况等。分析并比较性别、年龄、体重指数(BMI)、病程、中医虚损证候、高血压及血压控制情况对血瘀证有无影响；分析24h尿蛋白定量(Upro)、基于MDRD简化方程的估算肾小球滤过率(eGFR)、尿酸(UA)、甘油三酯(TG)、胆固醇(CHO)、血红蛋白(HB)、白蛋白(ALB)等临床指标与血瘀证积分的关系；参照WHO原发性肾小球疾病分类方法,比较不同病理类型对血瘀证积分的影响,分析血瘀证程度与病理损伤指数(活动性新月体及节段性毛细血管襻坏死-dGAI、肾小球慢性病变-GCI、肾小管萎缩和间质纤维化-TCI)、小动脉病变、免疫复合物沉积的关系。应用SPSS13.0软件,符合正态分布的资料比较采用两独立样本的t检验,多组间比较采用方差分析；非正态资料比较采用两或多个独立样本的秩和检验；率的比较采用卡方检验。计数资料(各项实验室检查指标)与血瘀证积分的关系采用多元逐步回归分析,等级资料采用Spearman相关分析,P<0.05认为差异具有统计学意义。
　　 结果:
　　 本研究227例慢性、原发性肾小球疾病患者的研究结果表明:
　　 1.91.19％的患者存在不同程度的血瘀证,血瘀证是慢性肾脏病常见证候。舌质紫暗、舌下脉曲张、腰部疼痛、面色晦暗、眼周青黑是血瘀证最常出现的中医临床表现。
　　 2.本组大多数患者存在虚损证,以肺/脾肾气虚证最常见,血瘀证与虚损证有一定关联,即血瘀证程度重者,虚损证积分相对较高。
　　 3.本组患者的性别、年龄、有无高血压和血压控制情况与血瘀证的程度无关；血瘀证组(轻度和重度血瘀证)较非血瘀证组病程长；在非肾病综合征(NS)患者中,BMI大者,血瘀证相对较重。
　　 4.多元逐步回归分析的结果表明,临床指标中Upro、CHO、TG、eGFR与血瘀证积分有关。
　　 5.血瘀证程度与肾脏病理慢性化指数(主要是肾小管萎缩和肾间质纤维化指数)相关,肾活检病理上增殖和硬化性病变更明显者血瘀证积分相对较高。小动脉病变程度、各类免疫分子沉积的和免疫荧光强度与血瘀证程度无关。
　　 6.30例的小样本中西医结合综合治疗(治疗方案包括:活血化瘀中药/糖皮质激素/免疫抑制剂/ACEI/ARB/抗凝)的自身前后对照研究,随访时间6～24个月,结果表明:伴随疾病的缓解,血瘀证程度亦得到改善,提示血瘀证程度与原发性肾小球疾病的活动性有一定关系；但虚损证积分、eGFR等并无显著变化,提示虚损证为慢性肾小球疾病患者的本质,短期干预难以评价其效果；对肾功能的保护也需要长期的观察方可说明。
　　 结论:血瘀证是原发性肾小球疾病最常见的中医证候之一,血瘀证积分与Upro、脂代谢紊乱这两个影响肾脏病预后的危险因素有关,并与肾功能指标相关,提示血瘀证在一定程度上可能会影响到肾脏病进展；血瘀证程度与肾脏病理慢性化改变有关,提示血瘀证在一定程度上可以反映原发性肾小球疾病肾脏病理的慢性化倾向,是中医证候中影响肾脏病进展的危险因素之一。
　　 本课题在中医理论指导下,借鉴现代医学研究方法,收集、整理了227例病例,运用统计学原理和方法,将所获得的临床资料、实验室检查数据、肾活检病理资料进行了综合分析,对原发性慢性肾小球疾病患者血瘀证的证候特点及其与临床和病理的关系进行了研究,其中对原发性慢性肾小球疾病患者血瘀证的量化评分和证候特点的分析以及与肾脏病理评分的关系的研究以往未见类似报告。

目录

文摘

英文文摘

英文缩略语

前言

第一部分 “血瘀证”与肾脏病的文献研究

1.“瘀血”与“血瘀证”的定义

2.“血瘀证”研究的历史沿革

3.“血瘀证”的现代研究概况

4.“血瘀证”与肾脏病

5.慢性肾脏病组织学改变与血瘀证

参考文献:

第二部分 临床研究

1.横断面调查

1.1 研究目的

1.2 研究对象

1.3 研究内容和方法:

1.4 研究结果

2.30 例原发性肾小球疾病患者的白身前后对照研究

2.1 研究目的

2.2 研究对象

2.3 研究内容与方法

2.4 结果

3.讨论

结语

参考文献:

致谢

个人简历

附录1 :

附录2