维持性血液透析伴钙磷代谢异常患者中医证候规律研究

摘要

研究背景：
　　钙磷代谢异常是维持性血液透析(MHD)患者普遍且严重的临床问题，常常表现为低血钙、高血钙、高血磷、继发性甲状旁腺功能亢进、高钙磷乘积等。同时，钙磷代谢异常不仅会使MHD患者出现明显的皮肤瘙痒、骨痛、关节痛等临床表现，甚至可引起骨质疏松、骨折、骨骼畸形等骨的异常改变以及心脏瓣膜、心血管、软组织等转移性钙化等并发症发生，严重影响患者预后。并且，大量研究证明血清钙、磷、iPTH水平出现异常与MHD患者的死亡风险增加密切相关。尽管临床上对于MHD伴钙磷代谢异常患者治疗不断改善，但我国MHD患者的钙磷达标率普遍不高，北京、上海等发达地区亦不乐观。因此，如何有效控制好血钙、血磷、iPTH水平，提高患者生活质量，降低影响患者预后的临床并发症的发生，是目前血液透析领域所要关注的临床焦点问题。“辨证论治”是中医诊疗的灵魂，而证候正是中医理、法、方、药诊断体系的关键一环。辨证准确，确立的理、法、方、药越可靠，才能达到满意的临床疗效。因此，如何将辨证论治有效地应用于现代临床疾病的诊治与治疗中，高效地治疗疾病，是目前中医研究的重点。
　　研究目的：
　　本研究通过多中心横断面调查研究收集MHD伴钙磷代谢异常患者的一般情况、中医四诊信息以及西医检查指标，应用数据挖掘因子分析法、聚类分析法对MHD伴钙磷代谢异常患者的中医四诊信息进行统计分析，研究MHD伴钙磷代谢异常患者的中医证候类型以及分布情况，并比较不同中医证候与各临床理化指标之间的关联性，从而为进一步开展中医干预治疗MHD伴钙磷代谢异常提供参考。
　　研究方法：
　　本研究采用多中心横断面调查研究，收集MHD伴钙磷代谢异常患者的一般情况、中医四诊信息、西医检查指标。通过调查共筛选出44个高频中医症状及舌脉变量，应用因子分析并进行因子旋转后得到16个公因子，根据每个病例各公因子得分，再选择每个病例在公因子得分中最大的，确定该病例属于的公因子类别。然后对16个公因子得分变量进行聚类分析，得到9大类，后结合中医证候相关判定标准，对9大类症状群进行证候判定和命名，最终得出五大类中医证候及其分布情况。采用卡方检验和（或）Fisher精确卡方检验分析不同临床指标下中医证候分布情况，并分析差异。通过单因素方差分析和（或）秩和检验比较不同中医证型与临床指标的相关性，并分析差异。
　　研究结果：
　　1.一般临床资料结果:本次研究共纳入230例MHD伴钙磷代谢异常患者，年龄分布以60-69岁年龄组所占比例最高(29.57％);其次为50-59岁组(21.74％)。血液透析龄最短3月，最长279月，平均透析龄(56.27±50.17)月，透析龄以12-60月114例(49.6％)为最多见。原发病以慢性肾小球肾炎为主，共92例，占40％;其次为糖尿病肾病和高血压肾损害分别占19.13％、16.52％。血清钙低于目标范围者77例(33.48％)，达标者117例(50.87％)，高于目标范围者36例(15.65％);血清磷低于目标范围者23例(10％)，达标者43例(18.7％)，高于目标范围164例(71.3％)。研究结果显示MHD伴钙磷代谢异常患者中最常发生高磷血症、低钙高磷血症、低钙血症、高钙高磷血症，发生率分别为44.35％、19.31％、13.04％、7.85％。血清iPTH低于目标范围者49例(21.3％)，达标者70例(30.43％)，高于目标范围即继发性甲状旁腺功能亢进111例(48.26％)，其中严重继发甲状旁腺功能亢进7例，占3.04％。
　　2.中医四诊特点:MHD伴钙磷代谢异常患者出现率10％以上的中医症状及舌脉变量共有44个。中医症状方面，排在前十位中医症状分别为面色晦暗、倦怠乏力、肌肤甲错、皮肤瘙痒、口干、腰膝酸软、畏寒肢冷、食少纳呆、肢体困重、腰痛，出现率在46％以上，其中面色晦暗、倦怠乏力出现率分别达96.52％、75.65％;舌质方面，舌淡、舌胖大、舌有齿痕、舌下络脉迂曲出现频率最高，出现率在41％以上;舌苔方面，舌苔厚腻、苔色黄、苔色白出现率高，出现率在20％以上;脉象方面，脉细、脉沉、脉弦、脉弱出现率高，出现率在32％以上。
　　3.中医证候及分布特点:MHD伴钙磷代谢异常患者临床常见的五大类中医证候分别为:脾肾气虚兼血瘀证(26.52％)，脾肾阳虚兼水湿证(24.35％)，肝肾阴虚兼风动证(26.96％)，湿热证(7.83％)，血瘀证(14.35％)，其中以肝肾阴虚兼风动症为主，其次为脾肾气虚兼血瘀证。研究发现MHD伴钙磷代谢异常患者中医证候分布多表现虚实夹杂，本虚证有脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚，标实证有湿热、水湿、风动、血瘀。
　　4.中医证候与血清钙、磷、钙磷乘积、iPTH、ALP相关性:①五种证型之间血清磷(P)水平差异有统计学意义，(P=0.043)。按血清磷（mmol/L）水平从高到低的顺序分别为湿热（2.31±1.27）、脾肾气虚兼血瘀（2.07±0.62）、肝肾阴虚兼风动（56.18±17.52）、脾肾阳虚兼水湿（1.89±0.62）、血瘀（1.77±0.49）。五种证型之间两两比较表明，血清磷水平湿热证＞血瘀证(P=0.006)、湿热证＞脾肾阳虚兼水湿证(P=0.037)，脾肾气虚证兼血瘀证＞血瘀证(P=0.022);其他组间两两比较的结果差异无统计学意义。MHD伴钙磷代谢异常患者中医证候在不同血清磷水平的分布研究中发现高磷血症患者中医证候以湿热证为主，其次为脾肾气虚兼血瘀;进一步分析发现低钙高磷血症时中医证候以湿热证为主;正常钙高磷血症时中医证候以脾肾气虚兼血瘀证为主，其次为湿热证;高钙高磷时以脾肾气虚兼血瘀证出现率最高，差异无统计学意义(P＞0.05)。②五种证型之间血清钙磷乘积(Ca×P)水平差异有统计学意义，(P=0.014)。按血清钙磷乘积(mg/dL)水平从高到低的顺序分别为湿热（63.59±35.51）、脾肾气虚兼血瘀(59.9±19.24)、肝肾阴虚兼风动（2.02±0.56）、脾肾阳虚兼水湿（51.49±16.04）、血瘀（48.89±14.39）。五种证型之间两两比较显示，湿热证＞血瘀证、脾肾阳虚兼水湿证(P=0.01、P=0.021)，差异有统计学意义，脾肾气虚证兼血瘀证＞血瘀证、脾肾阳虚兼水湿证(P=0.009、P=0.019)，差异有统计学意义;其他组间两两比较的结果差异无统计学意义。③五种证型之间血清钙(Ca)水平差异无统计学意义(P＞0.05)。MHD伴钙磷代谢异常患者中医证候在不同血清钙水平的分布研究中发现低钙血症患者中医证候以血瘀为主，进一步分析发现低磷低钙患者中医证候以脾肾阳虚兼水湿为主，正常磷低钙患者以脾肾阳虚兼水湿为主，高磷低钙患者以湿热证为主，差异无统计学意义(P＞0.05);高钙血症中医证候以脾肾气虚兼血瘀证为主，进一步分析发现低磷高钙患者以脾肾阳虚兼水湿证为主，正常磷高钙患者以血瘀证为主，高磷高钙患者以脾肾气虚兼血瘀证为主，差异无统计学意义(P＞0.05)。④五种证型之间血清iPTH、ALP水平差异无统计学意义(P＞0.05)。MHD伴钙磷代谢异常患者中医证候在不同血清iPTH水平的分布中研究发现低甲状旁腺激素血症时中医证候以湿热证为主，轻度甲旁亢时中医证候以脾肾气虚兼血瘀证为主，中度甲旁亢时中医证候以湿热证为主，严重甲旁亢中医证候以脾肾气虚兼血瘀证出现率最高，差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　5.中医证候与血Scr、BUN、ALB、Hb相关性:五种证型之间血Scr、BUN、ALB、Hb水平差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　6.中医证候与一般临床资料相关性:本研究发现MHD伴钙磷代谢异常患者不同证候之间性别、平均透析龄、身高、干体重、BMI指标方面，差异无统计学意义(P＞0.05)。而五种证型之间患者的年龄，差异具有统计学意义(P=0.028)，后进行两两比较发现血瘀证的平均年龄＞脾肾气虚兼血瘀证、肝肾阴虚兼风动证、湿热证(P=0.009、P=0.018、P=0.011)。MHD伴钙磷代谢异常患者原发病为慢性肾小球肾炎的中医证候以湿热证为主，原发病为糖尿病肾病中医证候以脾肾气虚兼血瘀证为主，原发病为高血压肾损害中医证候以肝肾阴虚兼风动证为主，差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　研究结论：
　　1.本研究通过因子分析结合聚类分析得出MHD伴钙磷代谢异常患者中医证候主要为脾肾气虚兼血瘀证、脾肾阳虚兼水湿证、肝肾阴虚兼风动证、湿热证、血瘀证五大证候类型，其中以肝肾阴虚兼风动证为主，其次为脾肾气虚兼血瘀证，其中医证候分布多表现虚实夹杂，本虚证有脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚，标实证有湿热、水湿、风动、血瘀。
　　2.MHD伴钙磷代谢异常患者不同中医证候之间血清磷、钙磷乘积水平存在差异，湿热证、脾肾气虚兼血瘀证血清磷、钙磷乘积水平偏高，湿热证与脾肾气虚兼血瘀证与血清磷、钙磷乘积水平可能相关。

目录

声明

摘要

中英文缩略词表

前言

第一部分 文献综述

1．1 MHD伴钙磷代谢异常的流行病学

1．2 MHD伴钙磷代谢异常的控制目标

1．3 MHD伴钙磷代谢异常的发生机制

1．4 MHD伴钙磷代谢异常的常见并发症

1．5 MHD伴钙磷代谢异常的治疗进展

1．6关注MHD伴钙磷代谢异常的意义

2 MHD伴钙磷代谢异常的中医相关研究进展

2．1 MHD伴钙磷代谢异常的中医认识

2．2 MHD伴钙磷代谢异常的中医证候相关研究现状

2．3 MHD伴钙磷代谢异常患者中医治疗相关研究

第二部分 临床研究

1 研究对象

1．1病例来源

1．2病例选择标准

2 研究方法

2．1 MHD伴钙磷代谢异常患者临床数据采集表的制定及内容

2．2病例信息采集

2．3质量控制

2．4数据录入

2．5统计分析

3 研究结果

3．1 MHD伴钙磷代谢异常患者一般临床资料分析

3．2 MHD伴钙磷代谢异常患者中医证候研究

3．3 MHD伴钙磷代谢异常患者中医证候与临床指标相关性研究

4 讨论

4．1关于MHD伴钙磷代谢异常患者中医证候研究的讨论

4．2关于MHD伴钙磷代谢异常患者的中医证候与临床指标相关性讨论

5 结论

6 本研究的不足与展望

参考文献

附表

致谢

个人简历