儿童青少年高血压及其危险因素对早期靶器官损害的影响

摘要

在过去的20年高血压(hypertension，HTN)患病率急遽上升，已成为全球性公共卫生问题。在成人HTN远未得到有效控制的同时，其流行呈现明显低龄化趋势，正在向儿童青少年蔓延。上世纪70年代以来血压轨迹现象被大量研究证实，即成人HTN源于儿童期，一旦形成，需终生服药，对身心健康和生活质量造成严重影响，带来沉重的疾病负担和社会负担。因此，对高危儿童早发现、早诊断、早治疗的一级预防成为HTN防治事半功倍的治本之策。
　　 血压的准确测量和科学评估是早期发现高危人群的前提，鉴于单次血压测量波动性大，HTN诊断必须建立在血压多次重复测量基础上。与成人相似，近年来非同日多时点血压重复测量也被推荐使用于儿童青少年HTN的判定，但其必要性尚有待循证依据予以证实。临床和科研中常用的血压测量方法是使用血压计对肱动脉血压进行的间接测量，传统的听诊法汞柱立式血压计因其中汞会对环境造成污染，加之测量技术要求的特殊性，操作的复杂性，实际应用中受到一定限制。示波法中的电子血压计因方便、客观、无污染及数据能导入电脑等优点，成为当前血压测量的重要仪器，在临床、科研及家庭血压自主监测中广泛应用。但电子血压计对儿童青少年血压测量的准确性，电子血压计与听诊法对儿童血压测量的一致性尚有待深入研究验证。本研究于筛查HTN儿童过程中，在一子样本中进行了电子血压计与听诊法的比对研究，为电子血压计在儿童青少年人群中推广应用提供循证依据。
　　 来自临床的资料显示即便血压轻度升高的儿童，其伴随的心脏、脑、血管和肾脏等重要靶器官损害(target organ damage，TOD)已不罕见。血压升高使心脏后负荷增加，室壁局部张力增加，促进心肌内蛋白合成，肌纤维成分增加。继而心肌纤维被拉长，心肌组织相对缺氧，代谢产物堆积，通过生物反馈机制，使蛋白合成增加，导致心肌肥厚。美国国家高血压教育项目儿童高血压工作组第四次报告中将左心室肥大(left ventricular hypertrophy, LVH)列为儿童青少年中最常见的TOD，并将心脏二维超声作为评估儿童青少年HTN及其TOD的常规检测。此外，HTN及其并发症的患病率和死亡率还与动脉壁的损害有关，动脉壁结构和功能损害可追溯到HTN早期，即动脉硬化是儿童期得病至成人发病的一种慢性疾病。动脉血管功能改变在儿童期已经开始，动脉脉搏波传导速度(pulse wave velocity,PWV)作为评估动脉弹性的非侵入性手段之一，已受到国内外学者的广泛重视，成为目前心血管疾病无创检测的研究热点。动脉粥样硬化为一种全身性病变，由于颈动脉表浅易于使用超声的手段进行探查，因而颈动脉内膜中层厚度(carotidartery intima-media thickness，cIMT)可作为反映全身动脉粥样硬化的窗口，可能成为早期筛查高危人群的敏感指标，在儿童中存在推广应用的潜在价值。近年来肾脏损害发病年龄也呈提前趋势，鉴于此，肾脏早期损害的推荐指标微量白蛋白尿(Microalbuminuria，MAU)已被写入了2010年《中国高血压防治指南》。
　　 儿童青少年时期的TOD多为功能性改变，在其发展为永久性结构损害之前，如能凭借敏感的筛查指标尽早发现，尽早干预，有望使其有效逆转。然而儿童期HTN多隐匿发病，无任何临床症状，加之敏感筛查指标和手段的缺失，更容易错失早发现、早干预的良机。鉴于既往TOD的研究多局限于临床就诊的HTN患儿或小样本的典型抽样调查，人群中无症状HTN儿童TOD情况如何尚鲜有报道，本研究通过非同日三时点血压筛查，获得HTN及正常血压(normotensive，NT)对照儿童，通过对其TOD情况的评估，研究儿童青少年HTN及其危险因素对早期TOD的影响，为高危儿童敏感筛查指标的选择提供循证依据。
　　 [目的]
　　 1.通过非同日三时点血压筛查，获得HTN及NT对照儿童青少年，并对三时点HTN检出率的分布特征及影响因素进行研究;
　　 2.对筛查获得HTN及NT对照儿童TOD情况进行评估，研究HTN及其危险因素对早期TOD的影响，为高危儿童敏感筛查指标的选择提供循证依据;
　　 3.对电子血压计测量儿童青少年血压的准确性进行评估，为电子血压计在儿童青少年人群中推广使用提供依据。
　　 [方法]
　　 采用分层整群抽样法于2009年3～10月在北京市朝阳、丰台两城区及顺义、昌平两郊区22所中等水平幼儿园、小学及中学，招募3～18岁儿童青少年，各年龄组至少400人，城郊各半、男女各半。测量身高(cm)、体重(kg)及腰围(cm)，计算体重指数(body mass index，BMI)（BMI=体重/身高2，kg/m2）;听诊法测量血压，取Korotkoff第Ⅰ音(K1)为收缩压(systolic blood pressure，SBP)，第Ⅳ音（K4)为舒张压(diastolic blood pressure，DBP)。问卷调查一般人口学特征、生活行为信息、个人疾病史、HTN家族史等。对第一时点HTN的儿童，15天后第二次测量，第二时点仍为HTN的儿童，15天后第3次测量，三时点均为HTN的儿童方判定为HTN。2011年对筛查获得的HTN儿童，及按照1∶2比例为其匹配的同性别同年龄NT儿童，进行TOD情况评估，包括心脏左室质量和室壁厚度、PWV、cIMT及粥样斑块形成、肾脏结构及占位、眼底动脉硬化情况，以及空腹血浆葡萄糖、血脂四项、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、尿微量白蛋白测定等。在HTN筛查人群中选择1600名3～18岁儿童青少年进行电子血压计与听诊法测量血压的比对试验，每年龄组100人，男女各半，听诊法测量3次，电子血压计测量2次，间隔进行。
　　 本研究涉及诊断标准:超重与肥胖，7～18岁采用中国肥胖问题工作组推荐的“中国学龄儿童超重、肥胖BMI分类标准”，6岁及以下参照“2000年美国疾病预防控制中心生长曲线”BMI性别年龄别P85与P95分位值;HTN，采用“中国儿童青少年血压参照标准”，SBP和DBP均＜性别年龄别P90为正常，SBP和/或DBP≥P95为HTN;主动脉僵硬，颈-股PWV（carotid-femoral pulse wave velocity，cfPWV）超过性别年龄别P95; LVH，左心室重量指数(left ventricular mass index，LVMI)超过性别年龄别P95和/或相对壁厚度(relative wall thickness，RWT)超过性别年龄别P95;眼底动脉硬化，Keith-Wagnar分级诊断;MAU，随机尿微量白蛋白介于20～200mg/L;糖尿病，参考2012年美国糖尿病协会的诊断标准;血脂异常，参照2009年发布的“儿童青少年血脂异常防治专家共识”。
　　 采用Epidata3.1软件进行数据录入并二次核对，SPSS18.0数据分析，Medcalc比较两种血压计测量结果一致性。非正态分布数据以几何均数与四分位间距表示，经自然对数转换后分析。统计方法包括t检验、x2检验、协方差分析、多元线性回归分析和多因素logistic回归分析，定义P＜0.05为差异有统计学意义。
　　 [结果]
　　 1.1总计6692人参加调查，男3326人，占49.7％。三时点HTN检出率分别为18.2％、5.1％和3.1％，其中城区儿童HTN检出率(三时点分别为21.0％、6.1％、3.7％)高于郊区(15.1％、4.0％、2.5％)(P＜0.05)，男童SBP、DBP水平及HTN检出率高于女童（P＜0.05）;第一时点HTN检出率随年龄波动最大，其次第二时点，第三时点相对稳定，规律基本相同:3～5岁检出率最低，6～9岁达高峰，后渐下降或趋平稳，男女间略有不同。
　　 1.2调整可能影响因素性别、年龄、青春期及心率，以三时点HTN为应变量，以体重状态、睡眠时间、父母HTN史、父母教育程度为自变量进行二分类多因素logistic回归分析，结果超重、肥胖及父母HTN史为HTN危险因素，与正常体重相比，超重儿童罹患HTN比值比（Odds Ratio，OR）及95％可信限(confidence interval， CI)在第一、第二及第三时点分别为2.64(2.18-3.31)、3.95(2.65-5.88)、4.54(2.70-7.61)，肥胖儿童罹患HTN的OR(95％CI)分别为7.07(5.94-8.42)、17.23(12.63-23.52)、20.63(13.69-31.09);与无HTN家族史儿童相比，父亲患有HTN儿童，三时点OR(95％CI)分别为1.26(0.98-1.61)、1.35(0.90-2.02)和1.80(1.15-2.81)。
　　 2.对经三时点筛查获得238名儿童青少年（80名HTN及158名NT）进行TOD的评估。依据筛查时点及TOD评估时点血压状态分组，两时点持续NT组152名，血压波动组38名（32名HTN转变为NT，6名NT转变为HTN），持续HTN组48名。三组儿童中baPWV（938±10 cm/s、963±21 cm/s、1066±19 cm/s）、LVM（93±2 g、110±4 g、119±3g）、LVMI（28±1g/m27、32±1g/m2.7、34±1g/m2.7）、cIMT（0.46±0.01mm、0.49±0.01mm、0.48±0.01mm）水平逐渐上升(P＜0.001);LVM升高（7.9％、42.1％及33.3％）、LVMI升高（2.0％、10.5％及14.6％）、cIMT增厚(12.5％、31.6％、47.9％)及hs-CRP升高(9.7％、22.9％、31.1％)检出率在三组儿童中亦逐渐上升(P＜0.001);多元线性回归筛选对各项TOD有意义的危险因素，再分别对其调整进行logistic回归分析，结果:年龄为多项TOD共同的保护因素，与持续NT儿童相比，血压波动及持续HTN儿童LVM增高的OR(95％CI)分别为5.27（1.57-17.66）和3.28(1.00-10.74)。肥胖儿童LVM升高的风险为正常体重儿童的14.55(4.14-51.22)倍;肥胖儿童LVMI增高的风险是非肥胖儿童22.46(2.14-236.20)倍;女童cIMT增厚的风险小于男童(0.40(0.19-0.87)），血压波动及持续HTN儿童cIMT增厚的风险分别是持续NT儿童的2.88(1.03-8.09)倍和7.25(2.69-19.58)倍。
　　 3.共招募1695名3～18岁儿童青少年参加两种血压计比对试验，男845人，占49.9％。各年龄组电子血压计与听诊法测量结果互有高低，以电子血压计偏高为主。电子血压计与听诊法测量SBP平均误差为3mmHg，标准偏差8mmHg;电子血压计DBP与听诊法K4平均误差-4mmHg，标准偏差10mmHg;电子血压计舒张压与听诊法K5平均误差4mmHg，标准偏差13mmHg。电子血压计与听诊法测量结果差值绝对值≤5mmHg，≤10mmHg和≤15mmHg所占比例，对SBP分别为54.2％，82.9％和100％;以听诊法K4为DBP时，3组比例分别为42.3％，70.4％和87.2％，以听诊法K5为DBP时，3组比例分别为46.1％，70.6％和84.8％。电子血压计与听诊法SBP差值95％一致性界限为（-13.5～19.6）mmHg;电子血压计DBP与听诊法K4差值95％一致性界限为(-22.5～15.1) mmHg，与听诊法K5差值95％一致性界限为(-20.3～28.4)mmHg。
　　 [结论]
　　 1.经非同日三时点血压筛查，儿童青少年HTN检出率下降了近6倍，重复测量对儿童青少年HTN判定十分必要;
　　 2.超重、肥胖及父亲HTN疾病史是儿童青少年HTN重要危险因素;
　　 3.两年间持续HTN儿童发生动脉粥样硬化、动脉硬化及左室向心性肥厚的风险高于血压波动儿童，进一步高于持续NT儿童;
　　 4.BaPWV、cIMT、LVM、LVMI高危儿童早期筛查中具有潜在的应用价值;
　　 5.尚未发现持续HTN儿童发生早期肾损害的危险高于血压波动儿童及持续NT儿童;
　　 6.肥胖和糖脂代谢异常与TOD密切相关，及早控制体重及纠正糖脂代谢紊乱是预防的关键;
　　 7.电子血压计与听诊对儿童青少年血压测量结果存在一定差异，但总体尚稳定，一致性尚好，电子血压计可用于儿童青少年血压的测量。

目录

英文缩略词对照表

摘要

引言

对象与方法

结果

讨论

结论

研究特色与不足之处

参考文献

综述

附录1

附录2

附录3

致谢

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