颈动脉支架术治疗外科高危颈动脉狭窄的安全性和可行性研究

摘要

第一部分:同期双侧颈动脉支架术和单侧颈动脉支架术的安全性比较 背景和目的:作为颈动脉内膜剥脱术的高危因素，双侧颈动脉狭窄在行颈动脉支架术(CAS)的患者中并不少见。这类患者往往卒中的发生风险较高。先前的研究已经证实CAS治疗单侧颈动脉狭窄安全，可行。然而，由于缺乏随机临床研究的证据，双侧颈动脉狭窄的最适处理尚不清楚。本研究的目的在于通过比较同期双侧颈动脉支架术(SBCAS)和单侧颈动脉支架术(UCAS)的临床结果来评估SBCAS的安全性。 方法:采用回顾性对照研究的方法，连续入选2005年1月至2012年12月在我院行颈动脉支架术(CAS)的637例患者，其中120例(18.8％)行SBCAS，其余517例行UCAS。CAS的指征为颈动脉管腔直径减少＞60％（症状性）或＞80％（无症状性）。本研究的终点指标为支架术后30天的低血流动力学抑制(HD)、高灌注综合征(HPS)、大卒中、小卒中、死亡、心肌梗死(MI)以及它们的联合发生率。 结果:与UCAS组相比，SBCAS组症状性颈动脉狭窄(73.3％ vs.61.3％，P=0.015)和充血性心力衰竭(14.2％ vs.5.8％，P=0.003)比例较高。其他临床基线特征以及靶病变的造影和介入方面（术前狭窄程度、术后狭窄程度、靶病变定位和靶病变治疗等），两组相比无显著统计学差异(均P＞0.05)。30天时SBCAS组和UCAS组HD(27.5％vs.21.9％, P=0.187)、HPS(2.5％ vs.1.5％, P=0.441)、大卒中(0.8％vs.1.5％，P=1.000)、小卒中(3.3％vs.1.9％，P=0.313)、死亡(0.8％vs.0.8％，P=1.000)、MI(0.8％ vs.0.8％，P=1.000)以及大卒中、死亡或心肌梗死的联合(2.5％vs.2.5％，P=1.000)发生率无显著统计学差异。多因素Logistic回归显示，充血性心力衰竭(OR4.3，95％ CI:1.3～14.1，P=0.016)和肾功能不全(OR4.0，95％ CI:1.2～13.1，P=0.022)，而非SBCAS(P=0.736)为大卒中、死亡或MI联合发生的独立危险因素。 结论:本研究表明，双侧颈动脉狭窄患者同期行双侧支架术技术上可行、安全，但因样本量小，仍需进一步研究验证。 第二部分:颈动脉支架术治疗颈动脉狭窄合并冠心病患者的临床结果 背景和目的:动脉粥样硬化同时累及冠状动脉和颈动脉在临床上较常见。如何处理这部分患者，目前临床上争议较大。颈动脉支架术作为颈动脉狭窄患者可选择的治疗方式，尤其适用于外科高危颈动脉狭窄患者。本研究的目的在于评估颈动脉支架术治疗颈动脉狭窄合并冠心病患者的可行性和安全性。 方法:入选2005年1月至2012年12月在我院接受颈动脉支架术的526例颈动脉狭窄合并冠心病的患者，对其临床资料进行回顾性分析。颈动脉支架术的指征为颈动脉管腔直径减少＞60％（症状性）或＞80％（无症状性）。本研究的主要终点指标30天内为大卒中、心肌梗死或死亡的联合发生率。 结果:患者年龄43～84(65.8±7.6)岁，男性426例(81.0％)。所有患者均合并冠心病，其中既往心肌梗死149(28.3％)，既往经皮冠状动脉介入术50例(9.5％)，既往冠状动脉旁路移植术17例(3.2％)，计划心脏直视手术366例(69.6％)。颈动脉支架术的技术成功率为99.4％(523/526)，栓塞保护装置的使用率为98.9％(517/523)。105例(20.0％)患者同时行双侧颈动脉支架术。199例(37.8％)患者同时行其他外周动脉的介入，包括57例(10.8％)左锁骨下动脉、15例(2.9％)例右锁骨下动脉、35例(6.7％)椎动脉、99例(18.8％)肾动脉、31例(5.9％)髂动脉和8例(1.5％)股浅动脉和膝以下动脉。造影显示颈动脉狭窄程度从支架术前的(86.2±8.1)％降至支架术后的(8.8±6.8)％，有极显著统计学差异(P＜0.001)。支架术后30天内，284例(54.0％)患者进行了冠状动脉血运重建，包括261例(49.6％)冠状动脉旁路移植术，23例(4.4％)冠状动脉支架术。支架术后30天大卒中、小卒中、死亡、心肌梗死以及主要终点指标的发生率分别为1.7％、2.5％、0.8％、1.0％和2.9％。多因素Logistic回归显示，充血性心力衰竭(OR6.5，95％CI:1.7～15.7，P=0.007)和肾功能不全(OR7.8，95％ CI:2.0～30.8，P=0.003)为主要终点指标发生的独立危险因素。 结论:本研究表明，颈动脉狭窄合并冠心病患者行颈动脉支架术安全、可行，围手术期并发症发生率较低。充血性心力衰竭和肾功能不全能较好地预测围手术期主要心血管事件的发生。 第三部分:心脏直视手术前颈动脉支架术的安全性研究 背景和目的:无论颈动脉狭窄有无症状，并存颈动脉狭窄的心脏直视手术(OHS)患者围手术期卒中的发生风险增高。因此，如何处理OHS患者术前并存的颈动脉狭窄已成为临床研究的热点。最近，已有一些小样本的观察性研究评价同期或分期颈动脉支架术(CAS)和OHS的安全性和有效性。然而，由于缺乏大样本随机临床研究的证据，这类患者的最佳处理措施尚不明了。本研究的目的在于评估并存严重颈动脉狭窄的心脏病患者同期或分期行CAS和OHS围手术期的安全性和可行性。 方法:入选2005年1月至2012年12月在我院接受同期或分期行CAS+OHS的323例患者，对其临床资料进行回顾性分析。CAS的指征为颈动脉管腔直径减少＞60％(症状性)或＞80％（无症状性）。OHS包括冠状动脉旁路移植术(CABG)、心脏瓣膜置换术、室壁瘤切除术和房颤改良迷宫手术。本研究的终点指标为CAS至OHS术后30天大卒中、小卒中、死亡、心肌梗死(MI)、急性肾损伤(AKI)以及它们的联合发生率。 结果:323例患者平均年龄65.8±7.6岁，男性263例(81.4％)。双侧颈动脉狭窄73例(22.6％)，症状性颈动脉狭窄193例(59.8％)，对侧颈动脉闭塞18例(5.6％)。322例(99.7％)患者合并严重冠心病，其中冠状动脉三支病变175例(54.3％)和左主干受累166例(51.6％)。CAS的技术成功率为99.4％(321/323)，栓塞保护装置的使用率为99.7％(320/321)。61例(18.9％)患者同时行双侧CAS。110例(34.1％)患者同时行其他外周动脉的介入，包括32例(9.9％)左锁骨下动脉、5例(1.5％)例右锁骨下动脉、18例(5.6％)椎动脉、58例(18.0％)肾动脉和13例(4.0％)髂动脉。造影显示颈动脉狭窄程度从支架术前的(86.5±7.6)％降至支架术后的(7.8±6.8)％，有极显著统计学差异(P＜0.001)。CAS至OHS的平均间隔时间为22.4±15.7天。321例患者在CAS术后行OHS，包括296(92.5％)单纯CABG、4例(1.3％) CABG+室壁瘤切除术、3例(0.9％) CABG+房颤改良迷宫手术、17例(5.3％)CABG+心脏瓣膜置换术和1例(0.3％)单纯心脏瓣膜置换术。CAS至OHS术后30天时，大卒中、小卒中、死亡、MI、AKI以及大卒中、死亡或MI的联合发生率分别为1.9％、2.2％、1.5％、2.2％、5.0％和4.6％。 结论:心脏直视手术前行颈动脉支架术预防围手术期卒中安全，中远期疗效有待进一步调查。 第四部分:颈动脉支架术治疗外科高危颈动脉狭窄的安全性和影响因素分析 背景和目的:大规模随机临床研究已证实颈动脉内膜剥脱术较传统药物能更有效的预防缺血性卒中和死亡的发生。然而，部分颈动脉狭窄患者存在解剖或临床高危因素，实施颈动脉内膜剥脱术风险较高或难以实施。本研究的目的在于评估颈动脉支架术治疗外科高危颈动脉狭窄的安全性及其影响因素。 方法:本研究为单中心回顾性研究，连续收集我院2005年1月至2012年12月接受颈动脉支架术的548例外科高危颈动脉狭窄患者。所有患者至少具有一项临床或解剖高危因素，临床高危因素包括年龄≥80岁、左主干/≥2支冠状动脉受累的严重冠心病、不稳定性心绞痛I/Ⅳ级、近期心肌梗死(＜30d)、支架术后30天内行心脏直视手术、充血性心力衰竭Ⅲ/Ⅳ级、肾功能不全(血肌酐≥120umol/L)和严重肺病疾病;解剖高危因素包括双侧颈动脉狭窄、对侧颈动脉闭塞、颈动脉内膜切除术后再狭窄、既往颈部根治性手术或放射治疗和病变位于第2颈椎或更高部位以及锁骨以下部位。颈动脉支架术的指征为颈动脉管腔直径减少＞60％（症状性）或＞80％（无症状性）。本研究的主要终点指标30天时大卒中、心肌梗死和死亡的联合发生率。 结果患者年龄43～84(65.7±7.6)岁，其中男性447例(81.6％)。冠心病患者502例(91.6％)，其中既往经皮冠状动脉介入45例(8.2％)，既往冠状动脉旁路移植术15例(2.7％)，症状性颈动脉狭窄340例(62.0％)。513例(93.6％)患者存在临床高危因素，具体为年龄≥80岁8例(1.5％)、左主干/≥2支冠状动脉受累的严重冠心病439例(80.1％)、不稳定性心绞痛Ⅲ/Ⅳ级150例(27.4％)、近期心肌梗死(＜30d)130例(23.7％)、支架术后30天内行心脏直视手术262例(47.8％)、充血性心力衰竭Ⅲ/Ⅳ级47例(8.6％)、肾功能不全50例(9.1％)和严重慢性肺病27例(4.9％)。237(43.2％)例患者存在解剖高危因素，包括双侧颈动脉狭窄120例(21.9％)、对侧颈动脉闭塞43(7.8％)、颈动脉内膜切除术后再狭窄25(4.6％)、既往颈部根治性手术或放射治疗24例(4.4％)和病变位于第2颈椎或更高部位以及锁骨以下部位62例(11.3％)。颈动脉支架术的技术成功率为99.5％(545/548)，栓塞保护装置的使用率为98.7％(538/545)。其中，120例(21.9％)患者同期行双侧颈动脉支架术，207例(37.8％)患者同期行其他外周血管介入。造影显示颈动脉狭窄程度从支架术前的(86.2±8.1)％降至支架术后的(8.9±6.8)％，有极显著统计学差异(P＜0.001)。支架术后30天大卒中、小卒中、死亡、心肌梗死以及主要终点指标的发生率分别为1.1％、2.6％、0.7％、0.9％和2.2％。单纯临床高危组、单纯解剖高危组和混合高危组主要终点指标相比，无明显统计学差异(1.9％ vs.0vs.3.0％，P=0.632)。多因素Logistic回归显示，充血性心力衰竭Ⅲ/Ⅳ级(OR5.742，95％CI:1.620～20.354，P=0.007)和肾功能不全(OR5.335，95％CI:1.507～18.890，P=0.009)为主要终点指标发生的独立危险因素。 结论:本研究表明，外科高危颈动脉狭窄患者行颈动脉支架术安全、可行，围手术期并发症发生率较低。充血性心力衰竭和肾动脉不全是围手术期主要心血管事件发生的独立危险因素。

目录

摘要

引言

第一部分：同期双侧颈动脉支架术和单侧颈动脉支架术的安全性比较

背景

资料和方法

结果

讨论

参考文献

第二部分：颈动脉支架术治疗颈动脉狭窄合并冠心病患者的临床结果

背景

资料和方法

结果

讨论

参考文献

第三部分：心脏直视手术前颈动脉支架术的安全性研究

背景

资料和方法

结果

讨论

参考文献

第四部分：颈动脉支架术治疗外科高危颈动脉狭窄的安全性和影响因素分析

背景

资料和方法

结果

讨论

参考文献

总结

综述 颈动脉狭窄介入治疗的研究进展

Ⅰ：英文缩略词表

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