心脏性猝死器械治疗相关临床因素对预后的影响及迷走神经刺激部分机制讨论

摘要

本文主要从以下几方面展开论述： 第一部分:长程持续监测室性期前收缩对于埋藏式心律转复除颤器(ICD)植入患者预后的预测价值 研究目的:室性期前收缩（Premature Ventricular Complexes，PVC）增加患者短期内室性心律失常、ICD恰当放电以及心源性死亡的风险，既往研究主要通过24小时Holter连续心电监测或2-10分钟心电图监测。然而PVC具有偶发性、变异性大的特点，单次检测难以反映真实阳性率和负荷。而通过家庭监测系统获得的植入后长期PVC负荷对于患者预后的影响尚不清楚。 研究方法:本研究回顾性分析了416名ICD植入患者，出现频发PVC（≥10次/小时）的天数占60天数据收集期（植入后第30-90天）的百分比计算为长程频发PVC百分比。以患者室性心律失常事件为终点计算长程频发PVC百分比的ROC曲线。Kaplan-Meier生存分析和多因素Cox回归分析计算相应累积风险。通过Logistics亚组分析计算相关临床因素与长程频发PVC百分比的交互作用。 研究结果:根据ROC曲线，长程频发PVC百分比对于结局预测的最佳切点值为40％（60天中有24天出现频发PVC）。Kaplan-Meier分析显示长程频发PVC百分比≥40％的患者室性心律失常(风险比=3.143;95％置信区间=2.324-4.250; p＜0.0001)、ICD恰当放电（风险比=2.609;95％置信区间=1.797-3.787;p值＜0.001）、以及心源性死亡(风险比=3.288;95％置信区间=1.720-6.283;p值＜0.00l)风险较高。多因素Cox回归分析显示长程频发PVC百分比≥40％是上述结局事件的独立危险因素。 研究结论:以长程频发PVC百分比≥40％所反映的植入后长期PVC负荷较高，是ICD植入患者未来发生室性心律失常、ICD恰当放电以及心源性死亡的独立危险因素。 第二部分:不同类型β受体阻滞剂对于植入埋藏式心律转复除颤器(ICD)或心脏再同步化治疗-除颤器(CRT-D)的心衰患者的预后影响 （一）剂量未达到指南的美托洛尔增加植入ICD/CRT-D的非缺血性心衰患者的室性心律失常、恰当放电发生风险 研究目的:不同种类β受体阻滞剂治疗心力衰竭的效果是否存在差异，目前仍然存在争论。β受体阻滞剂对于非缺血性病因所致心力衰竭并植入ICD/CRT-D的患者的预后影响，相关证据仍然十分缺乏。此外，多数证据显示真实世界中β受体阻滞剂剂量达标的情况并不理想。 研究方法:本研究回顾性分析了309名由于非缺血性原因导致心衰的ICD/CRT-D植入患者。通过患者程控随访获得其β受体阻滞剂用药剂量情况，根据家庭监测系统获取患者调整用药前心率以及随访过程中心律失常相关事件的发生情况。Kaplan-Meier生存分析和多因素Cox回归分析计算相应累积风险。时间依赖协变量的多因素Cox回归分析校正不同服药起始时间对结局的影响。通过Logistics亚组分析计算相关临床因素与长程频发PVC百分比的交互作用。 研究结果:平均中位随访时间为40(32-48)个月。随访过程中发现除比索洛尔外，其余β受体阻滞剂均存在剂量未达到指南推荐剂量的现象。通过Kaplan-Meier分析，服用未达到50％指南推荐剂量β受体阻滞剂的患者的VAs事件、恰当放电事件风险升高，而全因死亡事件及心源性死亡事件的风险没有显著差异。时间依赖协变量的多因素Cox回归分析显示相同趋势，且不受β受体阻滞剂起始服用时间影响。亚组分析显示，服用剂量不达标的β受体阻滞剂在二级预防、左心室扩大、未服用ACEI/ARB类药物以及未服用利尿剂的患者中增加了室性心律失常以及恰当放电风险。多因素Cox比例风险模型结果提示，剂量不达标的美托洛尔增加非缺血性心衰植入ICD/CRT-D患者的VAs事件和恰当放电风险，而卡维地洛降低了患者VAs事件的发生风险。 研究结论:真实世界中，非缺血性心衰植入ICD/CRT-D的患者服用β受体阻滞剂的剂量不足。服用剂量未能达到指南推荐的β受体阻滞剂不仅没有在全因死亡及心源性死亡中获益，反而增加了室性心律失常及恰当放电的风险，且这一效应存在β受体阻滞剂的种类差异。 (二)长效琥珀酸美托洛尔降低植入ICD/CRT-D的缺血性心衰患者的室性心律失常、恰当放电和全因死亡发生风险 研究目的:不同种类β受体阻滞剂治疗心力衰竭的效果是否存在差异，目前仍然存在争论。对于缺血性心力衰竭植入ICD/CRT-D的患者，不同β受体阻滞剂对于预后影响的证据尚不充分。本研究验证不同种类的β受体阻滞剂对缺血性心力衰竭ICD/CRT-D的预后影响。 研究方法:本研究回顾性分析了164名由于缺血性原因导致心衰的ICD/CRT-D植入患者。通过患者程控随访收集其β受体阻滞剂用药剂量情况，家庭监测系统获取患者随访过程中心律失常及相关事件的发生情况。Kaplan-Meier生存分析和多因素Cox回归分析计算相应累积风险。时间依赖协变量的多因素Cox回归分析校正不同服药起始时间对结局的影响。 研究结果:平均中位随访时间为44.5个月。通过Kaplan-Meier分析，服用β受体阻滞剂的患者的VAs事件、恰当放电事件、全因死亡事件的风险显著较低。时间依赖协变量的多因素Cox回归分析显示相同趋势。多因素Cox比例风险模型结果提示，美托洛尔显著降低患者的VAs事件、恰当放电事件以及全因死亡事件。 研究结论:对于植入ICD/CRT-D的缺血性心衰患者，β受体阻滞剂可以显著降低患者室性心律失常、恰当放电以及全因死亡风险。各个β受体阻滞剂之间存在效果差异，长效琥珀酸美托洛尔可能更加适合这部分患者。 第三部分:低强度左侧迷走神经刺激对于大鼠心肌梗死后新发心力衰竭组织基因表达谱的改变 研究目的:迷走神经刺激治疗心肌梗死后的心力衰竭作为一种治疗心力衰竭的新尝试，得到了部分动物实验和小范围人体实验的证据支持，然而其确切疗效存在争议。本研究对低强度左侧迷走神经刺激对于大鼠心肌梗死后的基因表达谱进行初步探索。 研究方法:14只S-D大鼠行高位结扎左侧冠状动脉制造心梗后心衰模型，而后分为两组:心衰观察组(N=7)和左侧低强度迷走神经刺激组(N=7)，观察四周后取材。通过心脏超声检测各组心梗后心衰左室重构，并将心梗边缘区心肌组织进行基因芯片验证RNA表达水平差异。 研究结果:与心衰对照组相比，低强度左侧迷走神经刺激组的LVEF值显著提高（51.9±5.2对41.1±7.2，p＜0.05）;同时，与处理前相比，低强度左侧迷走神经刺激组的LVEF值显著提高（51.9±5.2对45.1±6.6，p＜0.05）基因芯片共发现67个差异表达的基因，其中个32个基因下调，35基因个上调，通过比较Ensembl基因注释库，在基因芯片筛查出的差异基因中，Irxl、Myo5b以及Hsp90aal明确与心血管系统具有相关性，所涉及的主要分子通路为Wnt信号通路。 研究结论:对于心梗后心衰的大鼠，低强度左侧迷走神经刺激可以显著改善大鼠左室射血分数，但对大鼠心脏结构似乎没有显著改善。运用基因芯片分析共筛出67个与低强度左侧迷走神经刺激相关的差异基因，Irxl、Myo5b以及Hsp90aal明确与心血管系统具有相关性，所涉及的主要分子通路为Wnt等信号通路。本研究的探索性结果可为今后进一步验证试验提供基础。

目录

摘要

前言

参考文献

第一部分：长程持续监测室性期前收缩对于埋藏式心律转复除颤器植入患者预后的预测价值

研究背景

材料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

第二部分：不同类型13受体阻滞剂对于植入埋藏式心律转复除颤器(ICD)或心脏再同步化治疗-除颤器(CRT-D)的心衰患者的预后影响

材料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

(二)长效琥珀酸美托洛尔降低植入ICD／CRT-D的缺血性心衰患者的室性心律失常、恰当放电和全因死亡发生风险

研究背景

材料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

第三部分：低强度左侧迷走神经刺激对于大鼠心肌梗死后新发心力衰竭组织基因表达谱的改变

研究背景

材料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

综述 心脏性猝死器械治疗的预后影响因素

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