TCRA治疗IUA有效性的Meta分析及PRP修复子宫内膜机械损伤的实验研究

摘要

【目的】　　1.宫腔镜手术(transcervical resection of adhesion，TCRA)治疗由于具有创伤小、出血量少、可直视等优点，已在临床中得到广泛应用，但是，尚无研究严格评估其作为宫腔粘连治疗方式的有效性和安全性。同时，基于较少样本量的随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)结论有时会发生偏差，鉴于此，本研究以客观和定量的方式对所有这些RCT进行系统评价和Meta分析，以期为宫腔镜手术是否可用于治疗宫腔粘连提供更有效和可信的证据。　　2.已知富含血小板的血浆(platelet-rich plasma , PRP)具有组织再生功效，对伤口愈合，再上皮化和瘢痕预防有积极作用。本研究期望在此动物机械损伤模型基础上观探究PRP注入受损的子宫内膜后对子宫内膜修复作用及粘连形成的影响。施用PRP是否可以促进子宫内膜再生、恢复子宫内膜功能从而预防宫腔粘连的发生，为临床应用提供理论依据，以期为预防IUA提供新方法。　　【研究方法】　　1.系统性检索了中外文7个电子数据库关于宫腔镜手术和其他传统方式治疗宫腔粘连的随机对照性研究，年限为建库至2019年10月1日，采用Cochrane协作网偏移风险评价工具(Version 5.3.5)进行文献质量评估，并用RevMan5.3软件进行Meta分析。　　2.PRP的准备：在伦理委员会批准下，富血小板血浆从孙逸仙纪念医院输血部门单采机提取获得，浓度为12x1011/L的血小板-血浆混合物(由一位30岁的健康男性自愿者捐献)。　　3.将50只雌性Sprang-Dawley大鼠按照随机数字法分配为2组：实验组和对照组，每组25只；两组左侧子宫均采用机械损伤子宫内膜，实验组在损伤后予PRP处理，对照组给予相应量的生理盐水处理，两组右侧子宫不予处理作为正常组子宫。　　4.在术后1、4、8、12、24天后处死两组相对应的五只大鼠，并从子宫中部取样。通过苏木精-伊红(HE)和Masson三色(MT)染色，显微镜下观察组织病理变化；运用IPP图像分析计数各组间子宫内膜的腺体数、子宫内膜厚度及胶原纤维面积比率，评估内膜损伤后再生情况、宫腔粘连纤维化的程度来分析子宫内膜的功能和结构恢复；免疫组织化学(IHC)：转化生长因子-β1(TGF-β1)、子宫角蛋白-18(CK-18)、基质金属蛋白酶(MMP-9)等在子宫中的表达。　　【结果】　　1.包括2239例患者的20项随机对照试验(RCT)符合纳入标准。Meta分析结果提示：与传统治疗方法比较，宫腔镜手术治疗宫腔粘连临床有效率(OR=5.4，95%CI=3.80~7.67，P<0.00001)，月经恢复率(OR=3.73，95%CI=2.62~5.32，P<0.00001)，妊娠率(OR=2.57，95%CI=1.75~3.76，P<0.00001)、下腹痛缓解率(OR=4.12，95%CI=2.13~7.94,P=0.0001)、宫腔形态改善率(OR=4.39，95%CI=1.98~9.75,P=0.0003)并发症发生率(OR=0.25，95%CI=0.13~0.46,P=0.00001)、复发率(OR=0.25，95%CI=0.13~0.46,P=0.003)，术中出血量(SMD=-2.22，95%CI=-2.52~-1.92,P=0.00001)、治疗后住院时间(SMD=-1.51,95%=-2.09~-0.93)。　　2.HE染色后形态学观察：对照组子宫表面上皮是萎缩、内膜受损变薄、腺体明显变少、子宫腔消失，并伴有一定程度狭窄，相比之下，在子宫内膜损伤后立即使用PRP的子宫组织学可见子宫腔形态均有不同程度恢复，宫腔上皮细胞及子宫内膜腺体增多，子宫内膜基质细胞增多。　　3.通过HE染色计数手术后第1D、4D、8D、12D、24D子宫内膜腺体数量显示，PRP组和对照组的腺体数随术后时间延长而增加，但是PRP实验组增长速度及程度明显高于对照组，且与正常子宫腺体数相近。子宫内膜厚度测量显示在术后第1D、4D、8D、12D、24D，正常组、PRP组和对照组子宫内膜厚度差异无统计学意义。　　4.Manson染色评估纤维化的程度。在术后第1D、4D、8D、12D和24D计算子宫内膜间质纤维化面积占整个子宫内膜面积的比率发现，对照组纤维化程度比正常子宫内膜及PRP处理组明显严重(P<0.05),PRP实验组的纤维化平均百分比高于正常子宫纤维百分比，但差异无统计学意义(P>0.05)。该染色表明PRP实验组显示出抑制过量胶原沉积的直至接近正常的水平。　　5.免疫组化染色显示，PRP处理的实验组大鼠子宫CK-18的平均光密度值明显高于对照组(P<0.05)，TGF-β1的表达减少，而MMP-9的表达增加(P<0.05)。在免疫组化染色上显示宫内输注PRP可有效恢复受创伤的内膜，PRP能够通过抑制TGF-β1和增加MMP-9的产生，可以防止子宫内粘连的发展。　　【结论】　　1.宫腔镜手术在治疗宫腔粘连具有明显的有效性及安全性，与传统治疗方法相比降低了并发症发生率和复发率,宫腔镜手术值得临床推荐应用。　　2.实验结果首次表明宫内局部使用PRP刺激并加速机械损伤的子宫内膜的修复、再生，并且还在受损子宫内膜的大鼠模型中减少纤维化可有效地预防宫腔搔刮术后粘连形成，对减少宫腔粘连狭窄有积极作用。这些结果可指导进一步利用自体PRP预防任何宫内手术后粘连形成的临床研究。PRP可能是临床治疗的替代方案，因为它可以用于预防临床中任何宫腔内手术后的粘连，保护女性生育能力。

目录

声明

前言

1 宫腔粘连的概述

2. 宫腔粘连治疗现状

3. 宫腔粘连的形成机制

4. 富血小板血浆与宫腔粘连

宫腔镜手术治疗宫腔粘连有效性和安全性系统评价和Meta分析

1 目的及意义

2 材料与方法

2.1 检索策略

2.2 纳入标准

2.3 排除标准

2.4文献筛选和数据提取

2.5 文献质量评价

2.6 统计学分析

3 结果

3.1 文献检索以及筛选结果

3.2 研究文献的特征

3.3 文献质量评价

3.4 疗效评估

4 讨论

4.1 Meta分析结果的总趋势与概览

4.2 研究的局限性

5 结论

第二章 富血小板血浆宫内输注修复子宫内膜机械损伤实验研究

1 目的与意义

2 材料和方法

2.1 实验动物

2.2 主要实验器材和试剂

2.3实验方法和步骤

3 结果

3.1 大鼠子宫内膜机械损伤模型的建立

3.2 子宫内输注人PRP促进子宫内膜修复再生、恢复内膜结构并抑制宫腔粘连发展作用

4 讨论

5 结论

6 不足之处及未来展望

参考文献

附录

在校期间发表论文清单

后记