常染色体显性遗传多囊肾病伴发颅内动脉瘤及颅内蛛网膜囊肿临床筛查

摘要

颅内动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血是包括缺血性脑血管病、脑出血及蛛网膜下腔出血在内的三大脑卒中疾患中与遗传关系最为密切的疾病,近年来研究发现颅内动脉瘤在一些遗传性结缔组织病如常染色体显性遗传多囊肾病(autosomal dominant polycystic kidney disease,ADPKD)、埃一当综合症Ⅳ型、马凡综合症等有较高发病率,而且在一些家族中可发现有两个或两个以上的颅内动脉瘤患者,这些均提示在颅内动脉瘤的病因和发病机制中存在一定的遗传因素,至少在某些患者中有遗传倾向。此类遗传性结缔组织疾病中以ADPKD最为常见。　　 ADPKD是人类最常见的单基因遗传病之一,患病率约1/400～1000,我国约有150万ADPKD病人。ADPKD除累及肾脏外,还引起肝、胰囊肿、心瓣膜病、结肠憩室和颅内动脉瘤等肾外病变,因此它是一类严重危害人体健康的系统性疾病。肾功能衰竭是ADPKD最常见的严重并发症,而颅内动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血则是ADPKD最凶险的并发症。　　 Belz等人发现ADPKD死因中,动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血占4％～7%。ADPKD患者的颅内动脉瘤患病率在4%～41%之间,动脉瘤破裂年龄高峰为35-45岁,较普通人群提前10年。Huston等利用1.5T MRA检测85例ADPKD患者,发现颅内动脉瘤患病率为10.6%,但是至今颅内动脉瘤在ADPKD患者的患病率及特点尚不完全清楚,目前所知的结果皆来自个案报道和小样本研究,研究结果差异较大,缺乏大样本尤其是未破裂动脉瘤研究结论,存在众多未知结论,例如ADPKD患者多合并有高血压,而高血压病是颅内动脉瘤危险因素之一,那么动脉瘤在ADPKD的高发病究竟是高血压所致还是与ADPKD本身有关等至今尚不得知,而且绝大多数研究使用1.5T或更低场强磁共振研究颅内动脉瘤,存在检测敏感性有限,假阳性率相对较高等不足,结果不甚可靠。因此利用敏感性及特异性更高的3T磁共振对ADPKD患者进行系统、大宗研究颅内动脉瘤实有必要。　　 另外,近年来有研究发现颅内蛛网膜囊肿(intraeranial arachnoid cyst,IAC)在ADPKD患者中的患病率也明显高于普通人群,但相关文献多为个案报道。Schievink等对247例ADPKD患者行头颅MRI或CT筛查研究,发现20例(8.1%)患有IAC,而对照组(普通人群)只有0.8%患有IAC,但是该研究筛查对象的男女比例和年龄分布等均不符合ADPKD特点,故研究结论与实际结果可能存在偏倚。Rom(a)o等筛查对42例ADPKD患者,发现3例(7.1%)患有IAC,该研究同样存在以上问题。而且以上二项研究均没有对IAC与ADPKD病史、肾功、ADPKD肾脏囊肿以及颅内动脉瘤是否存在相关性以及是否存在家族性聚集现象等方面进行较深入研究。本研究初始目的为探讨ADPKD伴发颅内动脉瘤的发病特点,研究过程中发现ADPKD患者合并IAC发病特点与以往报道差异较大,因此自2008年5月开始对所调查的ADPKD患者行MRA检查同时行头颅MRI,以期探讨合并ADPKD的IAC患病率和发病特点。　　 第一部分常染色体显性遗传多囊肾病伴发颅内动脉瘤临床筛查　　 目的:本研究的目的是探讨ADPKD患者并发颅内动脉瘤的患病率及其特点。　　 方法:对355例确诊ADPKD患者行头颅3D TOF-MRA检查以筛查颅内动脉瘤,并收集ADPKD临床资料(ADPKD病史、高血压、肾功能、多囊肝等)分析其与颅内动脉瘤的关系,对发现颅内动脉瘤的ADPKD且肾功能尚可的患者推荐行脑血管造影加以确诊。　　 结果:ADPKD合并颅内动脉瘤的患病率为12.4%(95%可信区间8.95-15.82%),无性别差异,颅内动脉瘤患病率岁年龄增加而增大,在60-69岁年龄段达高峰(23.3%),家族中一级或二级亲属有出血性脑血管病或颅内动脉瘤病史的ADPKD并发颅内动脉瘤的患病率显著高于无出血性脑血管病或颅内动脉瘤家族史的ADPKD患者(p=0.036),颅内动脉瘤最常见部位为颈内动脉。动脉瘤与高血压、肾功能、ADPKD病史无相关性;15例MRA发现颅内动脉瘤患者接受脑血管造影,脑血管造影显示结果与MRA完全一致。　　 结论:ADPKD合并颅内动脉瘤的患病率为12.4%,ADPKD合并颅内动脉瘤特点较继往文献有所不同,建议30岁以上和有出血性脑血管病或颅内动脉瘤阳性家族史的ADPKD患者定期行头颅MRA检查以筛查颅内动脉瘤。　　 第二部分常染色体显性遗传多囊肾病伴发颅内蛛网膜囊肿临床筛查　　 方法:对156例确诊ADPKD患者行头颅3DTOF-MRA检查同时行头颅MRI以筛查颅内蛛网膜囊肿,并收集ADPKD临床资料(ADPKD病史、高血压及病史、肾功能、多囊肝等)分析其与颅内蛛网膜囊肿的关系。　　 结果:共发现10例.ADPKD患者合并颅内蛛网膜囊肿(6.41%,95%可信区间:2.60%-10.2%),均无神经系统症状及体征,男女比例为3:2;蛛网膜囊肿最常见部位为中颅窝,其次为小脑延髓池,囊肿周围无脑组织明显受压征象,均无外科手术适应症;蛛网膜囊肿与肾功能、高血压及肝囊肿无相关性(p=0.92,p=0.12,p=0.33),与ADPKD病史也无相关性(p=0.44)。　　 结论:颅内蛛网膜囊肿在ADPKD患者人群中有较高患病率(6.41%);颅内蛛网膜囊肿在ADPKD患者人群中发病特点同普通人群类似,也很少引起神经功能障碍;本研究样本例数偏小,所得结论尚需大宗研究加以支持。