肝内外胆管结石多次手术原因及预后分析

摘要

目的：
　　探讨肝内外胆管结石多次手术原因及再次手术治疗方式和预后。
　　方法：
　　采用回顾性队列研究的方法。收集2006年1月至2016年1月安徽医科大学第一附属医院肝胆胰二病区收治124例多次胆道结石手术史患者的临床资料。再次手术根据肝内外胆管结石分布及肝脏储备情况选择个体化手术方式，治疗遵循“取净结石、去除病灶、矫正狭窄、通畅引流”原则。其手术方式主要包括胆总管切开取石外引流术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术、联合肝叶或肝段切除术。术中抽取胆汁予以细菌培养，术后常规行抗炎、止血、保肝、抑酸和营养支持等对症处理。
　　观察指标：
　　（1）患者再次手术的原因；
　　（2）再次手术的术中情况：手术方式、手术时间、术中出血量、术中输血量、术中肝门阻断时间、结石清除情况；
　　(3)再次手术的术后情况：术后并发症及治疗情况、胆汁细菌培养结果、病理学检查结果、术后住院时间；
　　（4)随访结果：采用门诊、电话及短信方式随访，主要监测患者术后生活状态和质量、腹部超声检查结果。术后6周开始定期随访，若有结石残留则1个半月随访1次；若无结石残留则3个月或半年随访1次，随访时间截止2016年6月。正态分布的计量资料以X±S表示，偏态分布的计量资料以M（范围）表示。计数资料用χ2检验和Fisher精确检验，多因素分析采用logistic回归方法，检验水准α=0.05，p<0.05为差异有统计学意义。
　　结果：
　　（1）再次手术的原因：124例患者均合并结石，结石分布于肝内胆管69例，肝外胆管7例，肝内外胆管48例。其中合并原胆肠吻合口狭窄11例，继发胆道恶性肿瘤6例，合并胃肠道间质瘤侵犯肝内胆管2例。
　　（2）再次手术中情况：既往胆道已行1次手术76例，2次及2次以上手术48例。本次手术时间为（250±69）min，术中出血为（180±165）ml，17例术中行输血治疗，其中联合部分肝切除13例。总计切肝75例，23例术中阻断第一肝门，时间为（13±5） min。124例术中均行胆道镜探查。即时结石清除率为75.8%(94/124)，最终结石清除率为89.2%(99/111)。
　　（3）再次手术后情况：124例中，54.8%（68/124）发生术后并发症。其中17.7%（22/124）为切口感染，经过换药、抗感染及营养支持治疗后均好转。15.3%（19/124）为胸腔积液，经有效的穿刺引流及营养支持治疗后均治愈。6.4%（8/124）为胆漏，经腹部引流管保持通畅引流后治愈。4.8%（6/124）为肺部感染，经有效的抗感染、雾化等支持治疗后均治愈。4.8%（6/124）为切口感染合并胸腔积液，经伤口换药、胸腔穿刺、抗感染及营养支持治疗而愈。4.0%（5/124）为胆道出血，行再手术止血1例、经保守治疗好转4例。1.6%（2/124）患者发生腹水，经保肝、利尿及营养支持治疗后好转出院。75.0%（93/124）患者胆汁细菌培养阳性，常见细菌依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌。病理学检查结果为肝胆管结石病116例、胆管细胞腺癌合并结石6例，胆管结石伴发胃肠间质瘤2例。总住院时间为20±8d。
　　（4）随访结果：111例患者获得术后随访，总体随访率为89.5%（111/124），随访中位时间为24个月（3～108个月）。随访期间，72例患者术后生活状态达到优良标准，39例患者术后生活状态差（其中结石残留19例，结石复发12例，结石继发胆管癌变或间质瘤8例）。随访期间8例患者因继发肿瘤未行手术治疗死亡，4例因肝功能差而无法耐受手术，3例因其他社会因素而未行手术治疗，1例因继发肿瘤扩散无法手术。
　　（5）结石残留复发的临床因素分析：单因素分析显示既往胆道手术次数≥2次、胆汁细菌培养阳性、双叶结石、Oddi括约肌功能障碍是影响术后结石残留复发的危险因素。多因素分析显示既往胆道手术次数≥2次、胆汁细菌培养阳性、双叶结石、Oddi括约肌功能障碍是影响术后结石残留复发的独立危险因素。
　　结论：
　　1.肝内外胆管结石残留与复发是再手术的主要原因，前期手术方式不当、Oddi括约肌功能判断有误、吻合口及胆管狭窄是促使结石复发及残留的主要原因。
　　2.再手术前明确结石分布的范围、肝叶是否萎缩、有无癌变以及肝功能状况，采取个体化手术方式，联合术中胆道镜检查取石有助于提高结石取净率，降低结石残留和复发率，有效减少再次手术。
　　3.既往胆道手术次数、胆汁细菌培养阳性、双叶结石、Oddi括约肌功能障碍是影响术后结石残留复发的独立危险因素。

目录

声明

英文缩略词对照表

1.前言

1.1 肝内胆管结石成因

1.2 肝内胆管结石分型

1.3 肝内胆管结石治疗方法

1.4 肝内胆管结石治疗难点

2.材料与方法

2.2 再次治疗方式

2.3 评价标准与观察指标

2.4 随访

2.5 技术路线图

2.6 统计学分析

3.结果

3.1 一般资料

3.2 再手术的原因

3.3 再手术中情况

3.4 再手术后结果

3.5 随访结果

3.6 术后结石残留复发临床单因素与多因素分析

4.讨论

4.1 肝内外胆管结石再手术的原因

4.2肝内外胆管结石再手术治疗方法的选择

5.结论

6.展望

参考文献

附录1

附录2

附录3

致谢

综述:肝内外胆管结石多次手术原因分析