右美托咪定对体外循环下主动脉夹层孙氏手术患者急性肾损伤的影响

摘要

随着近年来，高血压发病率持续增高，人口老龄化问题日益明显，主动脉夹层(acritic dissection，AD)作为心外科急重症之一，发病率逐年增高，并有低龄化趋势。主动脉夹层的可能机制是，主动脉中层囊性坏死，内膜撕裂，血管搏动的压力使管腔内的血液进入病变处的主动脉中层。临床上，常采用Stanford分型，将主动脉夹层分为A、B两类。其中StanfordA型累及升主动脉，被认为是外科急诊(ACC/AHAⅠ类;B级证据)，立即行外科手术可以降低其死亡率，尤其是80岁以下的患者。孙氏手术被公认为是治疗复杂型主动脉夹层以及累及主动脉弓和降主动脉扩张性病变的标准术式。整个手术过程在体外循环(cardiopulmonary bypass，CBP)下进行，术中行主动脉弓置换时，需行深低温停循环（Deep hypothermia circulatory，DHCA），暂时阻断全身血流灌注，行逆行性脑灌注(RCP)，降低脑代谢和氧需，增加耐受停循环的时间。由于暂时的血流中断和再灌注损伤，肾脏缺血风险是非常明显的，肾毒性、炎症和交感神经过度兴奋所致肾素水平升高，也是肾损伤的主要原因。　　近年来，有大量动物实验和临床研究报道，重大手术和重要脏器功能不全的患者围术期使用右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)，可改善心肌氧供需平衡，抑制心肌细胞凋亡，减少神经外科患者术后谵妄和认知功能障碍的发生率，减少肺部炎症因子产生，有一定的肺保护作用。在大鼠模拟肾脏缺血-再灌注(Ischemia reperfusion，I/R)损伤实验中，Dex可通过介导JAK/STAT信号通路，抑制肾小管上皮细胞凋亡。有文献报道，在心脏瓣膜置换术中Dex的使用对肾脏有一定的保护作用，但其对主动脉夹层的肾保护相应机制研究较少。　　目的：　　评价右美托咪定对体外循环下Stanford A型主动脉夹层孙氏手术患者急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的影响。　　方法：　　经郑州大学第二附属医院伦理委员会批准，本项研究选择体外循环下行孙氏手术的Stanford A型主动脉夹层患者58例，采用随机数字表法分为2组:对照组(C组)29例和右美托咪定组(D组)29例。D组于常规麻醉诱导前10min静脉泵注右美托咪定1μg/kg负荷量，随后以0.5μg·kg-1·h-1的速率缓慢静脉泵注至术毕;C组以等容量生理盐水替代Dex给予至术毕。分别记录两组患者一般手术情况，术中不同时间点血流动力学相关指标的变化以及术中出入量。分别于诱导前(T1)、手术结束时(T2)、术后24h(T3)、术后48h(T4)采集血样及尿样，测定血清肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)、尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)/Cr比值、尿β2-微球蛋白（β2-MG）/Cr的水平。根据测量数据采用SPSS21.0统计软件进行数据分析，判断急性肾损伤的发生情况及严重程度。　　结果：　　1、两组患者的一般情况进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。　　2、两组患者行孙氏手术的一般条件、术中出血量、RBC输注量、液体输注量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。　　3、两组患者围术期血流动力学指标比较，差异均无统计学意义(P＞0.05）。两组尿量在T3、T4时点差异有统计学意义（P＜0.05）。两组在T2～T3均呈明显下降趋势，T3～T4时点D组明显回升，C组基本与前持平，无明显增长。　　4、两组患者四个时点血清及尿样中肾功能标志物含量的比较　　4.1.两组血清Cr变化的比较　　两组患者在T1时点Cr值均处于正常范围，T2、T3、T4时点血清Cr存在组间差异(P＜0.05)，且C组值均较D组高。C组Cr值整体呈上升趋势，在T3时点超过正常值。D组上升趋势较平缓，T3时点达到峰值，T4时点有下降趋势，基本降至正常值附近。　　4.2.两组血清BUN变化的比较　　两组患者BUN值在T2、T3、T4时点组间比较，差异存在统计学意义（P＜0.05），且C组值均较D组高。整体上看，C组呈持续上升趋势，D组T1～T3时点上升幅度小于C组，T3后呈下降趋势。　　4.3.两组尿NAG/Cr变化的比较　　两组患者NAG/Cr值行组间比较，T2、T3、T4差异有统计学意义（P＜0.05）。两组在T1～T2期间均呈上升趋势，T2处达峰，后呈下降趋势，T3后下降逐渐放缓。但整个趋势C组起伏波动较D组剧烈。　　4.4.两组尿β2-MG/Cr变化的比较　　两组患者β2-MG/Cr组间比较，T2、T3、T4差异有统计学意义(P＜0.05)。两组β2-MG/Cr值在T1均呈明显上升趋势，T2处达到峰值，C组上升幅度较D组更明显。T2后均呈下降趋势，T3～T4有所放缓。且各时点C组测量值均比D组偏高。　　5.两组术后48小时内AKI变化情况比较　　术后48h内AKI发生率C组远高于D组，且D组发生主要集中在AKI2级，而C组患者AKI发生主要集中在3级，严重程度较D组重。　　6.48小时Cr、BUN、NAG/Cr、β2-MG/Cr测量值升高，均可视为主动脉夹层孙氏手术AKI发生的相关危险因素（P＜0.05）。　　结论：　　行孙氏手术的病人，右美托咪定的应用可从一定程度上减轻体外循环及手术方式对肾功能各项指标的影响，从而减少急性肾损伤发生机率及严重程度，改善预后。

目录

声明

摘要

中英文缩略词表

前言

材料与方法

1一般资料

2实验方法

3观测指标

4测量方法

5统计学方法

结果

1一般情况比较

2手术一般情况资料比较

3术中出入量资料的比较

4血流动力学情况比较

5两组四个时间点肾功能各指标对比

6 Cr、BUN、NAG／Cr和β2-MG／Cr与AKI的相关性

7两组术后48小时AKI变化情况比较

讨论

2．AKI的诊断分级标准

3．研究药物右美托咪定的药理特性

4．肾损伤标志物的选择及其临床意义

5．研究结果及可能保护机制的分析

6．右美托咪定的肾保护机制

7．本试验的不足之处

结论

参考文献

综述心脏手术相关性急性肾损伤临床研究回顾及展望

个人简历

致谢