慢性乙型肝炎肝纤维化血清学无创性诊断模型的评估

摘要

背景与目的：目前现行的慢性乙型肝炎（CHB）防治指南制定的抗病毒治疗适应证大多针对那些谷丙转氨酶（ALT）升高且病毒载量高的患者。而那些以往认为疾病进展几乎罕见的持续ALT 正常（PNAL）且病毒载量低的患者其相关的肝脏组织学改变的报道少见。因此，本研究拟探讨这部分患者的肝脏组织学的炎症分级和纤维化分期。另一方面，肝脏活检一直被认为是评估肝纤维化状态的金标准，然而它有创伤性、费用昂贵并且受限于取材误差和观察者内及观察者间一致性差。几个基于血清学实验室指标的肝纤维化无创性诊断模型大多针对慢性丙型肝炎（CHC），由于CHB和CHC间存在显著差异，本研究旨在比较和评价谷草转氨酶（AST）/ALT 比值（AAR）、年龄－血小板指数（AP index）、AST/血小板比值指数（APRI）、肝硬化判别式值（CDS）、血小板计数（Platelet）以及Pohl评分（Pohl score）等无创性诊断模型用于预测慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者的显著肝纤维化和肝硬化的诊断准确性。 方法：1．选择2003年10月～2007年2月间瑞金医院感染科住院经皮肝活检的139例PNAL（定义为肝穿前至少1年内并间隔2 个月以上连续随访3 次以上，血清ALT均在正常范围）、且可检测到病毒载量的慢性HBV 感染患者（A 组）与同期行肝脏活检的135例未曾抗病毒治疗过的ALT 异常者（B 组）进行肝脏组织学特征比较，并分析肝脏显著组织学改变的相关因素。2．选择2003年10月～2007年2月间瑞金医院感染科住院经皮肝活检的包括83例早先抗病毒治疗失败者在内的357例可检测到病毒载量的慢性HBV 感染患者，确定每个肝纤维化无创性诊断模型的ROC曲线，并分别计算其诊断显著肝纤维化和肝硬化的ROC曲线下面积、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。 结果：1．A 组139例患者随访时间1 至30年不等，中位数6年，期间肝功能持续正常。尽管发现其中66例（47.5％）患者肝活检显示组织正常，但仍有33例（23.7％）肝脏显著组织学改变，甚至有13例（9.4％）患者已发展到肝硬化阶段。2．与0～0.75×ULN ALT 亚组相比，0.75～1×ULN ALT 亚组存在更高比例的肝脏显著组织学改变（43.5％vs.19.8％，p=0.029）；年龄大于40岁的A 组患者发生肝脏显著组织学改变者的比例明显增高，差异有显著性（p=0.005）；但无论病毒载量或e 抗原状态都不能预测其肝脏显著组织学改变。3．AAR、AP index、APRI、CDS和Platelet 预测357例CHB患者显著肝纤维化的ROC曲线下面积依次为0.403、0.672、0.791、0.598和0.661，预测肝硬化的ROC曲线下面积依次为0.513、0.728、0.749、0.704和0.709。4．肝纤维化无创性诊断模型用于CHB的预测准确度低于CHC。在APRI评分＞1.5的25％研究患者中可以PPV 73％来诊断显著肝纤维化；在APRI评分≤2.0的81％研究患者中可以NPV 82％来排除肝硬化。 结论：1．无论病毒载量高低与否、e抗原状态如何，23.7％的持续ALT正常的慢性HBV感染者存在着显著肝脏组织学改变，提示这部分患者也应该是抗病毒治疗的适应人群。2．对可检测到病毒载量的持续ALT正常的慢性HBV感染患者应考虑进行肝脏活检，特别是那些年龄大于40岁且0.75～1×ULN ALT者。3．现有的无创性诊断模型，特别是APRI的应用，可以确认一部分慢性乙型肝炎病毒感染者的显著肝纤维化的存在和肝硬化的排除，从而减少这部分患者肝脏活检的必要性。