共聚焦显微内镜对食管鳞癌早期病变学习曲线及观察者间一致性研究

摘要

研究背景及目的:
　　 共聚焦激光显微内镜已广泛应用于临床。它能够实时地在患者体内从细胞水平诊断食管鳞状上皮内瘤变和食管鳞状细胞癌。但是共聚焦显微内镜诊断食管病变的学习曲线如何，观察者到底需要多少经验才能够达到较高的诊断水平，目前还没有文献报道。本研究的主要目的是评估和比较有经验者及无经验者对食管鳞状上皮内瘤变及早期食管癌的诊断准确率、观察者间一致性，并且确定无经验的共聚焦激光显微内镜医师的学习曲线。
　　 研究方法:
　　 由一名有经验的共聚焦内镜医师从资料库中挑选出高质量的共聚焦图片。每个病变部位挑选浅、深各一张图片，每张图片需包括乳头内毛细血管袢(IPCL)和细胞，共挑选了72组图片。将挑选出来的图片按照随机数字分为四组。本研究共有22名观察者参与，其中包括8名对共聚焦图片经验丰富的有经验观察者和14名从未接触过共聚焦图片的无经验观察者。诊断开始前对所有观察者进行半个小时的培训。培训内容包括对共聚焦显微内镜技术及表面成熟评分法(SMS)的简单介绍，以及向诊断者详细讲解10张（5张良性病变，5张恶性病变）已知病理诊断结果的共聚焦图片。培训过程中出现的图片不再出现在之后的评估过程中。培训结束后让所有观察者对4组共聚焦图片分别地、独立地进行诊断，每组图片诊断结束后，向观察者揭示病理答案，纠正错误诊断结果，并对观察者提出的疑问进行讨论。诊断过程中需要记录观察者对每个病变部位图片的诊断结果，诊断把握度，图片质量，以及诊断所用时间。每组图片诊断并讨论结束后，观察者需休息15分钟，然后再进行下一轮诊断。
　　 研究结果:
　　 无经验组观察者对第一、二、三、四组图片的诊断准确率分别为76.6％、88.7％、96.4％、96.0％。而有经验组观察者的诊断准确率分别为92.4％、91.0％、95.1％、95.1％。与第一组相比，第二组、第三组、第四组图片对诊断准确率的影响的比值比(OR)分别为2.0195％CI(1.22～3.31)，7.9595％CI(3.74～16.87)，6.4595％CI(3.14～13.27)。这一比值比(OR)在第三、四组之间无明显统计学差异(P=0.66)。该学习过程开始前的诊断经验对诊断准确率的影响只在第一组图片的诊断过程中有统计学意义(OR3.7095％CI(1.87～7.29)，P＜0.001)。有经验组观察者在共聚焦图片下对食管病变的诊断一致性略高于无经验组观察者(k=0.732 vs.k=0.666，p＜0.01)。当观察者对他们的诊断结果非常有把握时，诊断准确率会提高至较高水平(有经验组观察者为98.8％，(95％CI:97.1％-99.6％)，无经验组观察者为94.7％(95％CI:92.5％ to96.3％)。从第一组图片到第四组图片诊断中，无经验组观察者所用时间明显缩短。
　　 结论:
　　 本研究证明共聚焦激光显微内镜对食管鳞状上皮内瘤变及早期食管癌的诊断通过较短时间的培训及学习就可以被初学者掌握。内镜医师的诊断经验对诊断的准确率有一定的影响。共聚焦激光显微内镜对食管鳞状上皮内瘤变及早期食管癌有很好的灵敏度、特异度、准确性，及观察者间一致性，发展前景广阔。

目录

声明

摘要

符号说明

前言

研究资料和研究方法

1．研究资料

2．仪器和方法

2．1 仪器

2．2 成像原理

2．3 共聚焦激光显微内镜的检查过程

2．4 图片学习及评估过程

2．5 组织病理学诊断标准

2．6 统计学处理

研究结果

1．病人及病变分布

2．观察者诊断的准确性

3．观察者诊断的灵敏度及特异度

4．研究者先前的经验对诊断准确率的影响

5．无经验组学习曲线评估

6．准确率与诊断把握度之间的关系

7．图片质量对诊断准确率影响

8．观察者间一致性评估

9．诊断时间

讨论

结论

附图表

参考文献

致谢