乳腺导管扩张症的病理特征及其与IL-1α相关性研究

摘要

研究背景
　　非哺乳期乳腺炎(non-puerperal mastitis， NPM)是一种乳腺良性炎症性疾病，目前被认为是一种诊疗较为棘手的良性乳腺疾病。其病因不清，病程漫长，反复发作，甚至造成切除乳房等不良结果，严重影响了众多女性患者的身心健康。目前临床上通常将非哺乳期乳腺炎分为乳腺导管扩张症（mammary ductectasia，MDE，也有人称乳腺导管周围炎periductal mastitis，PDM）与肉芽肿性小叶性乳腺炎(granulomatous lobularmastitis，GLM)两种类型。
　　乳腺导管扩张症(MDE)多发生于成年女性，其主要临床表现为反复发作的非周期性乳腺疼痛、乳头溢液，常伴有乳头内陷、乳房肿块、乳晕下脓肿或乳晕旁脓肿，伴或不伴红肿、发热，严重者可出现脓肿破溃，进而形成一个甚至多个瘘管、窦道等，属于难治性乳腺良性疾病。近年来该病的发病率日益上升。
　　乳腺导管扩张症最初是由Bloodgood在1923年提出。而后Haagensen在1951年首次应用了“导管扩张症”来命名这种临床表现的疾病。这种特征的疾病，还被称为闭塞性乳腺炎、静脉曲张性肿瘤、浆细胞性乳腺炎、粉刺性乳腺炎、导管周围炎和乳腺分泌性疾病等。1983年Dixon通过回顾性分析认为乳腺导管周围炎发生于乳腺导管扩张之前，而且是这种疾病的最初表现，于是提出PDM和MDE都是发生在乳腺的主导管，可能反映了同一种疾病过程中的不同阶段。随后有学者认同了这种观点，认为乳腺导管周围炎其实是乳腺导管扩张症初期的主要病理表现。由此，乳腺导管扩张症MDE通常又被乳腺专家们称为乳腺导管周围炎PDM。尽管少数学者认为这根本就是两种病因不同的独立的疾病，目前仍然遵循多数人的观点。
　　本病目前缺乏规范统一的诊断标准。早在1951年Haagensen提出乳腺导管扩张症这一概念时，他也将这种疾病进行了临床分期，并且认为不同的病期具有不同的病理学特征，而且在同一个组织中可能会出现各期并存的现象。1969年AbramsonDJ也提出该疾病的发生发展是分阶段进行的，并对该病进行了临床分期，对不同时期的临床表现和组织病理学特征进行了详细的描述。目前，国内外学者对于本病的临床分期主要有两种，一种是根据疾病的病程分为三期:急性期、亚急性期和慢性期。更多学者结合临床表现和病理特征将其分为四期，名称有时不一致，但标准大致相似:隐匿期（也有称导管扩张期）、肿块期（又称炎块期）、脓肿期和窦道期（又称瘘管期）。
　　病理学诊断是确诊该病的金标准，但关于其病理特征的描述目前却缺乏统一的规范。早在1952年Frantz和其团队发现在导管扩张症早期，乳头下方和乳晕区的终末导管明显扩张，内容物主要是脂质和细胞碎屑。导管上皮仍然规整，没有明显的炎症表现。AbramsonDJ则根据病情进展将病理特征进行了详细地描述，认为疾病发生过程中导管上皮不断增生。但他的病理描述引起了许多争议。例如Haangensen认为导管上皮不是增生而是扩张变薄。Tedeschi则相信萎缩是上皮的基本变化，但在分泌的过程中上皮还会增生。Frantz发现在存在初乳样细胞和泡沫细胞的导管扩张的病人中，上皮细胞出现增生或顶端分泌，导管内容物主要是晶状体核无定形的碎片和残骸。至今争议不休。
　　肉芽肿性小叶性乳腺炎的临床表现与乳腺导管扩张症相似，因而通过临床体检和影像学检查容易将两者混淆。于是以国内许多乳腺专家们提出，非哺乳期乳腺炎的分类诊断需要引起广泛关注。并指但由于目前多数医疗机构仍然停留在非哺乳期乳腺炎与乳腺慢性炎症二者不分的阶段，导致许多情况下将乳腺导管扩张症与肉芽肿性小叶性乳腺炎等多种疾病混淆的情况。由于疾病不同，治疗不同，因此误诊、误治给病人带来了极大的痛苦。规范病理诊断成为目前亟待解决的问题。
　　关于乳腺导管扩张症的病因目前尚不明确。Haagenson在首次定义这种疾病时总结了这种疾病的临床动态变化特征:乳晕下的集合管扩张，导管内容物堆积，随着病情的进展，导管进一步扩张，最终引发导管破裂，内容物溢出，牵扯多个导管，引起导管周围组织炎症，甚至形成脓肿。这就是所谓的“阻塞学说”。Haagensen强调了是由于阻塞导致导管上皮停止增生发生角化和导管扩张变细变扁平是该病发生的主要原因。后来许多学者纷纷研究导管扩张症的病因所在，众说纷纭。许多假说应运而生。有研究认为可能与内源性或外源性机械性因素相关，如乳头的畸形，先天性乳头或乳管发育不良，导管内皮的增生，导管上皮肿瘤或囊肿等等。也有报道认为是某些因素导致导管内过多的分泌物分泌障碍。有研究认为可能是由于激素的紊乱有关，但缺乏深入的探究。Rodman和Ingleby则认为这种疾病可能是某种酶降解了在非哺乳期女性的乳腺中由于某种机制分泌的初乳样结构而造成的。Tedechi等认为与化学刺激有关。而分泌物分泌到周围组织中的机制有报道认为可能与上皮细胞的贮存、局灶的感染或局部外伤包括手术创伤有关。众多假说中支持“阻塞学说”者了无几人，更没有人继续深入研究这种可能的根本所在。直到1983年，Dixon提出了与Haagensen相反的观点，他认为乳腺导管扩张症是从导管周围炎症开始的，导管扩张是结果。1989年，Dixon再次提出细菌尤其是厌氧菌可能在初期发生乳腺导管周围炎时起到一定的作用，但这种导管周围炎的确切发生原因不得而知。关于该病是否源于细菌入侵、外源性感染，至今仍然存在争议。近30年来，有研究提出高泌乳素与本病的发生具有相关性，也有研究认为吸烟是该病发生的危险因素，还有报道提出该病可能与自身免疫相关。现在研究更倾向于其发病可能是在基础病变的基础之上，有其他多种因素共同作用的结果，在病变不同阶段表现出不同的病理、乃至生物学变化，需要对疾病病因探讨更加深入。
　　学者普遍认为该病发病过程会伴有导管及其周围组织结构一系列变化:导管扩张，进而破裂，导致炎症反应，最终形成肉芽肿，导管周围发生纤维化等。在这一过程中，促炎性细胞的感知、产生及释放是构建起宿主防御的一个重要步骤。
　　在众多免疫因子中，IL-1家族的细胞因子不仅诱导炎症，还调节T淋巴细胞的反应，维持着内稳定和新陈代谢的平衡。其中IL-1α和IL-1β作为重要的炎症因子已被众多研究证实具有激活炎症反应发生的作用。有研究认为痤疮的发生是源于毛囊皮脂腺上皮的扩张、内容物堆积，进而造成上皮细胞的过度角化，产生局部炎症。研究发现早期痤疮患者皮肤的上皮细胞内IL-1α含量明显升高，据此推断IL-1α可能在痤疮早期诱导上皮过度角化进而诱导早期炎症的发生有一定的推动作用。鉴于乳腺导管扩张症与痤疮在某些机制上存在相似之处，进一步研究免疫因子在诱导导管上皮角化和诱发乳腺导管周围炎症发生过程中的作用机制意义重大。
　　基于以上背景，本研究根据目前应用较多的乳腺导管扩张症的临床分期将乳腺导管扩张症分为四期，通过对乳腺导管扩张症不同临床分期的病理特征进行总结归纳，并对IL-1α在乳腺导管扩张症不同临床分期的表达差异进行研究，以期发现乳腺导管扩张症的病理特征以及IL-1α与乳腺导管扩张症病因的相关性，为后续的诊断及治疗提供一些参考及应用价值。
　　研究目的
　　本研究通过对临床病理确诊为乳腺导管扩张症的病人进行临床分期，1、总结不同临床分期的不同病理特征;2、通过测定IL-1α在乳腺导管扩张症的不同临床分期中的表达，探究IL-1α与乳腺导管扩张症病因的相关性;3、测定IL-1α在乳腺导管扩张症泌乳素分泌正常组与高泌乳素组的表达差异，探究IL-1α与泌乳素的相关性及高泌乳素与乳腺导管扩张症的相关性，为探讨乳腺导管扩张症的病因提供线索。
　　研究方法
　　1.研究对象
　　本研究选取山东大学第二医院自2011年4月-2016年11月入住乳腺外科的病理确诊为乳腺导管扩张症和肉芽肿性小叶性乳腺炎的非哺乳期乳腺炎患者共155人(n=155)。其中乳腺导管扩张症患者124人，肉芽肿性小叶性乳腺炎患者31人，发病时间为3天至数月不等。通过查阅病历原始资料，复习病理切片，结合患者入院查体、辅助检查及病理表现，根据目前常用的临床分期方式将乳腺导管扩张症病人分为四期，分别是隐匿期21人，肿块期36人，脓肿期47人，窦道期20人。所有患者年龄自16岁至62岁，中位年龄34岁。采取内部对照。
　　2.资料收集
　　复习HE切片，进行临床分期。将所有病人的病理HE染色切片由本院病理科专业医生，重新进行复核、总结，归纳不同临床分期及病理类型的不同病理特征。
　　3.采用免疫组化两步法，进行IL-1α表达水平检测。
　　4.由两名病理科专家以“背靠背”方式对染色结果进行评定，确定IL-1α的染色强度及范围，进行评分。然后对免疫组化结果根据不同临床分期进行归纳总结，分析IL-1α在乳腺导管扩张症不同临床分期中的表达水平。
　　5.应用罗氏电化学发光检测系统对30例乳腺导管扩张患者外周血血浆泌乳素水平进行检测。
　　6.统计学分析:用spss17.0软件包对数据进行统计学处理，用卡方检验和回归分析对乳腺导管扩张症不同临床分期中IL-1α的表达差异进行统计学分析，所有检验结果均为双侧。P＜0.05认为具有统计学差异，P＜0.01认为具有显著性统计学差异。
　　结果
　　1.乳腺导管扩张症不同临床分期下的临床表现及病理特征
　　隐匿期
　　临床表现:此期可以伴或不伴有明显的炎症临床表现，多伴有乳房胀痛或轻度触痛，乳头可有溢液，查体可发现直径多数小于2.0cm的囊性肿块。乳头后方可扪及乳管增粗，挤压乳头，可有“奶酪”或“粉刺”样物质被挤出，也可以是乳汁样或带有血迹的液体。
　　病理特征:乳腺导管明显扩张，导管壁衬覆单层立方或扁平上皮细胞，上皮细胞可脱落或消失，无明显上皮增生或顶泌汗腺化生的改变。扩张导管内有时可见内容物，有的是红染颗粒状浓稠物质，也可能是菱形脂肪酸结晶，或泡沫细胞，还可有碎片、残骸等等;壁上皮细胞有的排列开始紊乱甚至缺失;管壁周围纤维组织增生，有的发生透明变性，并可有轻度炎症反应，即局部可发现少量淋巴细胞。
　　肿块期
　　临床表现:此期可有明显的炎症临床表现，可伴有乳头内陷，也可伴有乳房肿块或皮肤红肿，多数位于乳晕区。肿块直径多超过2.0cm。
　　病理特征:导管内积聚物较隐匿期明显增多，有的导管壁已经破坏，导管内积聚物漏出管腔进入周围间质。乳腺导管大多数已经消失;残存导管壁周围多量炎性细胞浸润，如淋巴细胞。浆细胞和组织细胞即巨噬细胞明显增多，中性粒细胞稀疏可见，偶尔发现有嗜酸性粒细胞，间质纤维组织增生，弹力纤维增多。此期炎症因浆细胞增多因而常被称为“浆细胞性乳腺炎”。
　　脓肿期
　　临床表现:继发于肿块期后的急性炎症反应期。此期乳晕周围皮肤多伴有红肿，乳晕区常可扪及伴有波动感的肿块，肿块直径往往超过2.0cm，局部明显触痛，同侧腋窝淋巴结可有肿大。
　　病理特征:导管不复存在，可见多个脓肿区，淋巴细胞数量与肿块期相当，破碎的中性粒细胞和组织细胞明显增多，且数量相当，浆细胞仍然存在，但较肿块期略减少，嗜酸性粒细胞较肿块期略有增多，间质弹力纤维与肿块期一样，均明显增厚。
　　窦道期
　　临床表现:脓肿破溃后，或脓肿切开引流后形成瘘管或窦道，病程较长，迁延不愈。
　　病理特征:脓肿区消失，破碎的中性粒细胞和组织细胞数量与脓肿期相当，但逐渐分散，不再聚集，浆细胞和嗜酸性粒细胞减少。
　　2.GLM的临床表现及病理特征
　　肉芽肿性小叶性乳腺炎
　　临床表现:与乳腺导管扩张症的肿块期和脓肿期较为相似。
　　镜下病理特征:轻度炎症者，小叶中仍然可见导管和腺泡成分，终末导管可有扩张，管腔内可空虚，也可有坏死物质填充或形成脓肿，导管周边聚集多量炎性细胞，如淋巴细胞、组织细胞、中性粒细胞和多核巨噬细胞等，导管及腺泡上皮可萎缩。炎症严重者管壁破坏或消失。病变常常可融合，形成大片炎症区域或化脓性肉芽肿病灶，并可见多个脓肿区，部分区域也可见导管上皮增生，常有炎细胞浸润。炎症区域炎细胞以淋巴细胞浸润为主，可见多量中性粒细胞、单核细胞、上皮样细胞核多核巨细胞，多核巨细胞为朗格汉斯型，有的可见嗜酸性粒细胞。多数病例脓肿形成空泡，可有脂肪坏死，但无干酪样坏死。间质内可有纤维组织增生。有时可伴发导管扩张症。
　　3.免疫组化IL-1α表达情况
　　隐匿期:可见多量导管扩张，扩张导管上皮细胞呈阳性表现，扩张导管内容物也呈阳性着色。间质内可见散在呈阳性表现的巨噬细胞。
　　肿块期:扩张导管几乎消失，视野内散在大量阳性着色的巨噬细胞和多核巨噬细胞，大量浆细胞也呈阳性表现。偶尔可见到的残存的导管，上皮细胞呈阳性着色，推断可能部分区域仍为隐匿期，两期共存。
　　脓肿期:残存扩张导管上皮细胞呈现阳性表达，浆细胞、巨噬细胞较多阳性表现，考虑可能三期共存。
　　窦道期:阳性表达的导管上皮细胞少见，呈阳性表达的浆细胞、巨噬细胞数量明显减少，推断，有可能炎症的高峰期已过。
　　肉芽肿性小叶性乳腺炎:导管上皮明显被破坏，残存的上皮细胞可见阳性表达，同时可发现浆细胞和巨噬细胞呈阳性表达。
　　4.免疫组织化学染色病理学评分结果
　　病理科两名专家在不了解病人临床情况的前提下，以“背靠背”方式各自按照改良的Harvey评分标准评价IL-1α免疫组化特异性染色结果。显示:随着病情从隐匿期到窦道期的进展，IL-1α在导管上皮细胞内的阳性表达率呈下降趋势(P＜0.001)，而IL-1α在巨噬细胞中的阳性表达率呈上升趋势(P＜0.05)。
　　30名乳腺导管扩张症病人进行血浆泌乳素水平检测，将其分为两组（正常组19人，异常组11人），发现IL-1α在两组病人中的表达虽然无统计学差异（上皮细胞中P=0.327，巨噬细胞中P=0.417，浆细胞中P=1），但IL-1α在上皮细胞中的阳性表达率高泌乳素组(90.9％)明显高于泌乳素正常组(26.3％)。
　　结论
　　1、不同的临床表现及病理特征为临床诊断提供更详细的依据。
　　1.1乳腺导管扩张症与肉芽肿性小叶性乳腺炎具有不同的病理特征;
　　1.2乳腺导管扩张症不同临床分期，病理特征不同。
　　2、 IL-1α与乳腺导管扩张症的病因相关。
　　2.1 IL-1α在乳腺导管扩张症隐匿期上皮细胞的高表达，随病情进展，表达降低，提示其与疾病初期诱导上皮过度角化及早期炎症的发生相关;
　　2.2 IL-1α在乳腺导管扩张症巨噬细胞中的表达，与疾病呈正相关，提示其与疾病的发展相关。
　　3、 IL-1α与高泌乳素乳腺导管扩张症的病因可能相关，高泌乳素可能与乳腺导管扩张症病因相关。

目录

声明

摘要

符号说明

正文

一 前言

二 实验材料与方法

三 实验步骤

四 结果

五 讨论

六 结论

七 附表及附图

参考文献

致谢

攻读硕士学位期间发表的学术论文