多中心三尖瓣手术早期效果比较及单中心三尖瓣置换术远期效果比较

摘要

本文主要从以下几部分进行论述：
　　第一部分 多中心三尖瓣手术术后早期死亡率和改善情况比较
　　目的：目前，对于三尖瓣返流的临床和外科手术治疗仍然存在争议，这主要是因为由于器质性病变引起的三尖瓣返流患者比较少，而大部分病人都是继发性返流，也可称之为功能性返流。在对患有左心瓣膜疾病的患者行外科手术的过程中，常常可以发现右心存在有继发性的增大，随之而引起三尖瓣瓣环的扩大，进而引起三尖瓣关闭不全。有关三尖瓣疾病的治疗的争论仍然存在。我们比较了三尖瓣疾病患者的早期手术结果。
　　方法：从2005年到2015年，共收集4540位具有三尖瓣返流的患者。其中，1398位患者未接受手术治疗，3192位患者接受了三尖瓣手术治疗，包括修复术和置换术。通过查阅相关心脏彩超、心电图以及手术记录等数据进行记录，以确保数据的准确性。随访数据则通过电话访问以及门诊随访获得。术后的并发症则根据美国心胸外科指南进行定义。
　　结果：总体上来看，未行三尖瓣处理和行三尖瓣修复术其总体手术死亡率相近，而行三尖瓣置换术的手术死亡率相对较高。就术前返流程度而言，随着返流程度逐渐加重，其手术死亡率也随之增加。三尖瓣置换术术后改善率最高，而未行三尖瓣处理的患者术后改善率最低。而在三尖瓣修复术的各项技术比较中，使用缝线的术后改善率较高，使用涤纶或心包条和使用整形环的术后改善率相近。
　　结论：三尖瓣位的继发性返流患者，尤其是对术前具有中重度返流的患者，进行手术处理后，其术后死亡率较低，术后改善率较高；而在三尖瓣修复的各种方法间，使用基于缝线的三尖瓣修复术，其早期死亡率较低，改善率较高；对于术前重度返流患者，修复术较置换术而言，其早期的死亡率较低，但其术后改善率也相对较低。
　　第二部分 Meta分析:在三尖瓣位置机械瓣和生物瓣的临床结果比较
　　目的：目前对于三尖瓣位置瓣膜替代物的选择仍然存在争议。本篇Meta分析旨在回顾分析三尖瓣位置上机械瓣和生物瓣的临床效果比较。
　　方法：我们通过在Embase,Current Contents和PubMed数据库上面检索，筛选了过去20年间有关三尖瓣瓣膜选择比较的相关文章（从1995.1到2014.12）。危险比（hazard ratio，HR）和它的95％可信区间用来作为评估术后时间-事件相关曲线的效应值。使用Q-statistic检验,不一致性指数测试（Index of Inconsistency test），漏斗图（funnel plots）和Egger检验来评估文章的异质性和发表偏倚。使用随机效应模型，并进行每篇文章的质量评价。
　　结果：在我们的meta分析中，从1995年到2014年，总共筛选了22篇文献，其中共有2630位患者和14694随访年被纳入分析。在生存率、再手术率和瓣膜替代物失败率方面，机械瓣和生物瓣之间并未发现明显的统计学差异。上述3方面的合并效应值HR分别为0.95(0.79to1.16,p=0.62,I2=29%),1.20(0.84to1.71,p=0.33,I2=0%)和0.35(0.06to2.01,p=0.24,I2=0%)。同时，三尖瓣位的机械瓣具有更高的血栓发生危险(3.86,1.38to10.82,p=0.01,I2=0%)。
　　结论：在生存率、再手术率、瓣膜失败率方面，三尖瓣位置的机械瓣和生物瓣之间并未发现明显的统计学差异。但是此位置的机械瓣却显示出更高的血栓发生危险。
　　第三部分 单独三尖瓣置换术和联合三尖瓣置换术中瓣膜类型选择研究
　　目的：对三尖瓣位置最佳的瓣膜置换物选择的讨论一直持续着。在这项研究中，我们比较了我们医院里面行单独三尖瓣置换术和联合三尖瓣置换术术后每组机械瓣和生物瓣远期效果的情况。
　　方法：从1999年到2014年，在我们医院共135位患者行三尖瓣置换术。根据是否伴随有左心瓣膜手术，这些患者被分为两组:单独组和联合组。53位患者行三尖瓣机械瓣置换（单独组：22 vs联合组：31）；82位患者行三尖瓣生物瓣置换（单独组：53 vs联合组：29）。中位随访时间为111±69月，平均随访时间为103±72月。后进行了倾向性匹配评分，对手术结果、长期生存率、三尖瓣瓣膜相关并发症进行了比较。
　　结果：联合组的早期死亡率(n=4,7%)比单独组(n=1,1%)更高，但是，在每个亚组间，机械瓣和生物瓣之间没有明显的统计学差异。在单独组里面，生物瓣亚组较机械瓣亚组而言有更低的生存率(p=0.008)，而在联合组里面，机械瓣和生物瓣亚组间没有发现明显的统计学差异(P=0.096)。在免于临床事件发生率方面，无论在单独组(P=0.878)还是联合组(P=0.480)里面，机械瓣亚组和生物瓣亚组间都表现了一个相似的结果。三尖瓣位置的机械瓣更易形成血栓，而此位置的生物瓣在术后10年以后，其衰败发生率急剧增加。
　　结论：有关三尖瓣位置植入物的选择应该个体化，但是，机械瓣对于单独行三尖瓣置换术且年轻的患者而言，可能是一个更好的选择。

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第一部分、多中心三尖瓣手术术后早期死亡率和改善情况比较

背景

方法

结果

讨论

表格

参考文献

第二部分、Meta分析:三尖瓣位置机械瓣和生物瓣的临床结果比较

背景

材料与方法

结果

讨论

表格

参考文献

第三部分、单独三尖瓣置换术和联合三尖瓣置换术中瓣膜类型选择研究

背景

方法和材料

结果

讨论

表格

参考文献

致谢