联合血管切除重建在肝门部胆管癌根治术中的应用

摘要

第一部分肝门部胆管癌根治术中血管切除重建的系统评价及meta分析
　　目的：探讨联合血管切除重建在肝门部胆管癌根治性手术中的安全性和有效性。
　　方法：检索PubMed数据库和Cochrane图书馆数据库，筛选相关文献，对联合受累血管切除和未行血管切除组比较，观察术后并发症，围手术期死亡率，R0切除率，5年存活率。Meta分析采用RevMan5.3.5软件进行数据分析。
　　结果：共计纳入14篇文献，比较血管切除组与未切除组在术后总体并发症发生率上两组之间无统计学意义（OR=1.54；95％ CI0.77-3.07；P=0.22）；同样对术后死亡率分析比较显示联合血管切除组与未切除组术后死亡率上并无明显差异（OR=1.24；95% CI0.52-2.93；P=0.63），但联合动脉切除重建时，患者术后死亡率较未切除组显著增加（OR=3.84；95% CI1.27-11.63；P=0.02），在R0切除上血管切除组比例更高（OR=3.84；95%CI1.27-11.63；P=0.03），联合血管切除组5年生存率低于未切除组（OR=1.9；95%CI1.23-2.93；P=0.004）。
　　结论：联合血管切除重建治疗肝门部胆管癌是相对安全可行的，有利于提高 R0切除率，改善预后。由于纳入文献有限，尚需大样本的临床随机对照试验来进一步验证联合血管切除重建在肝门部胆管癌根治性手术中的作用。
　　第二部分肝切除联合肝动脉切除对动物肝功能影响的实验研究
　　目的：研究肝切除联合动脉切除对大鼠肝脏功能的影响。
　　方法：S-D雄性大鼠40只，随机分为三组。A组：对照组行开腹；B组:动脉切除重建组行左肝切除；C组：动脉切除，行左肝切除肝动脉切除；模型构建成功后，观察术后大鼠恢复情况及术后死亡率，术后24小时，72小时及术后7天采集大鼠血液检测血清AST、ALT、TB、ALP肝功能。免疫组化检测PCNA肝脏组织增殖情况。
　　结果：左肝切除及肝动脉切除，术后大鼠麻醉苏醒慢，部分大鼠出现死亡。与对照组相比，当同时结扎肝动脉及切除左肝时，大鼠术后肝功能水平变化最大，术后大鼠血清 ALT、AST水平显著升高，而随后肝功能渐恢复，至术后7d时仍在正常值以上，其变化水平与对照组及单独行肝切除组相比具有统计学意义（P<0.05）。联合肝切除及肝动脉切除组大鼠术后7d肝组织PCNA表达较对照组及肝切除组表达强度下降，并且部分细胞出现形态学变化，肝动脉切除后，大鼠肝组织增殖能力受到抑制。
　　结论：肝切除合并肝动脉切除后大鼠肝脏功能受影响较大，术后肝功能恢复较慢。肝切除合并肝动脉切除后大鼠肝脏肝再生受到抑制。
　　第三部分联合血管切除重建在肝门部胆管癌根治术中的应用（本中心经验）
　　目的：探讨肝门部胆管癌的外科术前管理及治疗策略，研究肝门部胆管癌联合肝叶切除及血管切除重建在根治性手术中的价值。
　　方法：对2009.7-2014.1在我们单治疗组就治的142例HC患者的临床资料进行回顾性分析，入院后完善术前B超，MDCT，MRCP相关检查，术前合并黄疸患者在B超引导下行PTCD减黄，并动态监测患者肝功能，待胆红素水平下降至正常后行ICG检测。术前3D评估，确定患者Bismuth分型，及肿瘤侵犯肝实质及周围血管情况，在此基础上预定手术规划，评价患者术后保留肝体积，肝储备功能，并与术中情况进行比较。
　　结果：142例患者经充分术前准备及评估后共96例行肝门部胆管癌根治术，其中16例联合血管切除重建，16例患者中，行左半肝加尾状叶切除11例，2例行左三叶切除，3例行右半肝切除。联合门静脉切除重建11例，其中门静脉主干楔形切除修补4例，门静脉端端吻合6例，门静脉右前支切除重建1例。4例患者因肿瘤侵犯肝右动脉行联合肝右动脉切除+大隐静脉架桥重建术，1例患者肝右动脉切除后行端端吻合。3D评估Bismuth分型准确率为87.5%。对肝动脉变异情况进行评估，肝动脉总体变异率为23%。3D提示门静脉评估准确率为93.7％，评估动脉侵犯的准确率为87.5％。16例血管切除重建患者术后并发症为：1例胆漏，无腹腔出血及腹腔感染，无血管内血栓形成相关并发症，并发症率为6.25%；无围手术期死亡。16例患者随访结果如下：1例患者术后3月内死亡，1例术后半年内发生肝脏转移于术后9月死亡。2例患者术后失访，其余患者均继续随访中。
　　结论：在大型医疗中心开展联合血管切除重建的肝门部胆管癌根治术有利于提高肿瘤可切除率，改善患者预后。完善的术前管理及3D精准评估及合理的手术策略可减少肝门部胆管癌术后并发症，保证手术安全性。

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中文摘要

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第一部分 肝门部胆管癌根治术中血管切除重建的系统评价及meta分析

前言

资料和方法

结果

讨论

结论

参考文献

第二部分 肝切除联合肝动脉切除对动物肝功能影响的实验研究

前言

材料和方法

结果

讨论

结论

参考文献

第三部分 联合血管切除重建在肝门部胆管癌根治术中的应用（本中心经验）

前言

资料和方法

结果

讨论

结论

参考文献

全文总结

综述: 联合血管切除重建在肝门部胆管癌根治术中的应用进展

附录 英文缩略词

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