大剂量甲泼尼龙与环磷酰胺冲击疗法及甲泼尼龙递减维持治疗小儿百草枯中毒的疗效观察

摘要

目的:探讨大剂量甲泼尼龙与环磷酰胺冲击疗法及甲泼尼龙递减维持治疗小儿百草枯中毒疗效。继而为百草枯中毒的免疫抑制剂治疗方案提供临床指导依据。
　　材料与方法:选择2004年1月到2014年1月我院收治的百草枯中毒患儿29例，根据所采用的治疗方法分为两组:甲泼尼松龙+环磷酰胺组和甲泼尼松龙组。甲泼尼松龙+环磷酰胺组给予常规治疗加大剂量环磷酰胺10mg·kg-1·d-1冲击治疗2天和甲强龙15 mg·kg-1·d-1冲击治疗3天，后逐渐减量，每3天减为原来剂量的1/2，直到40 mg/d，之后改为口服甲强龙片，每3天减5 mg，直至5 mg/d;甲泼尼松龙组给予现行临床上的常规治疗方案加甲泼尼龙8 mg·kg-1·d-1，连续冲击3～5天。常规治疗指:(1)阻止毒物继续吸收:催吐、洗胃、导泻，消化道中毒者立即催吐、清水洗胃，可加入漂白土反复洗胃，患儿均予以胃管插管洗胃，直至洗出液清亮、无味。同时予甘露醇、活性炭吸附导泻。(2)清除已吸收的毒物:血液灌流、血液透析，4～6h/日，连续4～6天，加速毒物排泄。(3)抗氧自由基药物:维生素C、维生素E、还原型谷胱甘肽等。(4)局部用药:应用肾上腺糖皮质激素雾化吸入，减少肺损伤。(5)对症支持治疗，保护各器官功能:维持胃肠道、肝脏、肾脏、心脏、脑等器官的功能，维持水电解质平衡。对症治疗ARDS、肝坏死和急性肾功能衰竭等，维持内环境稳定。(6)防治感染:有感染证据时应用抗生素。(7)氧疗:禁止吸氧或避免高浓度氧吸入，一般在动脉氧分压＜40mmHg时才给予＞21％浓度氧疗。比较两组患儿实验室检测指标:白细胞计数、肌酸激酶同工酶、谷丙转氨酶、血肌酐、血淀粉酶的峰值及从服毒到升至峰值的时间，血浆CO2最低值及从服毒到降至最低值的时间;肺CT表现;多器官功能衰竭的发生率，2周生存率。并对上述资料进行统计学分析。
　　结果:
　　1.选择本院2004年1月至2014年1月收治的29例百草枯中毒患儿，其中男性16例(55.2％)，女性13例(44.8％)，男女比例为1.23∶1。平均年龄(8.83±3.7)岁，1～3岁2例，3～7岁7例，7～16岁20例。剂量为1～25ml，从服毒到入院为3～27h。甲泼尼松龙组与甲泼尼松龙+环磷酰胺组两组患儿在性别构成比（男/女;9/5 VS7/8; P=0.34）、年龄(y;8.4±4.0 VS9.2±3.5; P=0.583)、体重(kg;28.1±13.8 VS29.2±11.5; P=0.34)、服毒量(ml;12.2±11.8 VS13.5±11.6; P=0.775)、就诊时间(h;8.6±4.7VS13.3±8.1; P=0.064)、血药浓度(mg/L;2.9±2.2 VS5.0±6.2; P=0.225)、肌酸激酶同工酶治疗前(U/L;59.6±91.4 VS31.9±16.0; P=0.256)、谷丙转氨酶治疗前(U/L;31.2±22.6 VS22.1±12.7;P=0.189)、血肌酐治疗前（μ mol/L;76.3±47.4 VS63.0±20.0; P=0.345）、血淀粉酶治疗前（U/L;277.9±631.4 VS248.0±323.5;P=0.872）、血浆CO2治疗前（mmol/L;24.5±3.9 VS21.2±3.7;P=0.077）及白细胞计数治疗前(109/L;11.7±7.4 VS13.3±6.7;P=0.543)等指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　2.甲泼尼松龙+环磷酰胺组较甲泼尼松龙组肌酸激酶同工酶峰值降低(U/L;38.1±16.7 VS95.2±96.8; P=0.047)、从服毒到肌酸激酶同工酶峰值出现时间延长（d;6.1±5.8 VS2.1±0.9; P=0.019），谷丙转氨酶峰值降低(U/L;72.9±94.4 VS177.2±150.4; P=0.037)、从服毒到谷丙转氨酶峰值出现时间延长（d;7.7±5.7 VS2.8±2.8; P=0.007），白细胞计数峰值降低（109/L;72.9±94.4 VS177.2±150.4; P=0.037）、从服毒到白细胞计数峰值出现时间延长(d;6.3±6.2 VS2.2±1.5; P=0.024)，最低血浆CO2升高(mmol/L;19.5±4.6 VS16.3±2.1; P=0.026)、从服毒到最低血浆CO2出现时间延长（d;2.5±1.4 VS1.6±0.5; P=0.035），差异有统计学意义(P＜0.05)。而血肌酐峰值(μ mol/L;148.7±102.1 VS121.9±83.2; P=0.447)，从服毒到血肌酐峰值时间(d;2.3±1.3 VS4.5±4.3;P=0.073)，血淀粉酶峰值(U/L;400.1±656.0 VS393.6±555.8; P=0.977)，从服毒到血淀粉酶峰值时间(d;2.1±1.1 VS3.5±3.8; P=0.183)等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
　　3.中毒后绝大部分患儿均有肺部影像学改变，甲泼尼松龙+环磷酰胺组较甲泼尼松龙组各种肺部病变的例数减少:影像学肺部病变比率(93.3％VS100％)，肺渗出性改变(60.0％ VS71.4％)，胸膜增厚(20.0％ VS28.6％)，肺毛玻璃改变(13.3％ VS28.6％)，肺间质改变(20.0％ VS42.9％)，纵膈气肿(0％VS7.1％)。
　　4.应用我国“MODS中西医结合诊治/降低病死率研究课题”组提出的:“多器官功能障碍综合征诊断标准”，两组患儿多器官功能衰竭发生率无统计学意义（x2=1.675，P=0.196，P＞0.05）。
　　5.甲泼尼松龙+环磷酰胺组较甲泼尼松龙组2周生存率有统计学意义(x2=4.144, P=0.042, P＜0.05)。
　　结论:
　　1.百草枯中毒尚无特异解毒剂，临床综合治疗尤为重要。
　　2.百草枯中毒肺损伤及肺CT表现。
　　3.早期血液灌流与血液透析联合可减少毒物损伤。
　　4.百草枯中毒服毒量、血药浓度与肺损伤程度、炎症反应强度、各器官功能损伤及之间具有相关性。
　　5.大剂量甲泼尼龙与环磷酰胺冲击疗法及甲泼尼龙递减维持治疗小儿百草枯中毒，能够减轻患儿脏器损伤程度，减轻肺损伤，降低病死率。

目录

声明

摘要

前言

材料与方法

1 研究对象

2 纳入标准

3 排除标准

4 分组方法

5 治疗措施

6 临床指标观察

7 多器官功能衰竭的诊断标准

8 统计方法

结果

1 甲泼尼松龙组与甲泼尼松龙+环磷酰胺组临床一般资料比较

2 中毒患儿实验室指标峰值／谷值水平描述

3 治疗期间甲泼尼松龙组和甲泼尼松龙+环磷酰胺组实验室指标对比

4 两组患儿肺部CT表现比较

5 两组患儿多脏器功能衰竭发生率的比较

6 两组患儿2周生存率的比较

附表

讨论

结论

参考文献

综述 儿童百草枯急性中毒的机制及治疗进展

致谢

个人简历