自控-靶控镇痛用于老年患者术后镇痛的安全性和有效性研究

摘要

背景： 患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）出现于上世纪五十年代，经过几十年的发展逐渐成熟。PCA患者可以根据自身的需要，在预行设定的微电脑程序范围内，自行控制、调节镇痛给药剂量，达到个体化镇痛的目的。目前已知PCA有多种模式，包括静脉PCA、硬膜外PCA、蛛网膜下腔PCA、神经阻滞PCA、皮下PCA等。 靶控输注（target-controlled infusion，TCI）是静脉全麻发展的一个里程碑，它以药代动力学和药效动力学原理为基础，以血浆或效应室浓度为目标，由计算机控制给药输注速率，半自动调节目标药物浓度的智能化静脉输注给药系统。 患者自控-靶控镇痛（patient controlled analgesia-target controlled infusion，PCA-TCI），是将PCA和TCI优化组合，不但可使患者体内药物浓度迅速达到设定的目标靶浓度，而且患者可对靶浓度自主调控，符合镇痛的按需给药和个体化给药原则，是一种新型的镇痛模式。 舒芬太尼是一种新型阿片类药物，是高选择性的μ-受体激动剂，其主要选择性作用于μ1-受体，是目前安全范围较大、镇痛作用较强的阿片类药物，其起效快、长时间应用无蓄积作用，是一种可供选择的靶控镇痛药物。 目前，随着人民生活水平的提高和医疗保健水平的进步，国人预期寿命有延长趋势，我国已经进入人口老龄化社会，老年人口所占比重越来越高，老年手术患者日益增多，对老年人术后镇痛的问题逐渐引起了人们的关注。有效的术后镇痛则可缓解老年患者术后的紧张情绪，减少术后卧床时间，有利于术后的早期康复。 本课题通过研究靶控输注舒芬太尼对老年患者呼吸功能的影响，计算出其引起老年患者呼吸抑制的半数血浆靶浓度（EC50），并观察自控-靶控舒芬太尼在老年患者术后镇痛的临床效果，以评价老年患者舒芬太尼PCA-TCI用于的安全性和有效性，为舒芬太尼PCA-TCI用于老年患者术后镇痛提供参考依据。 第一部分 舒芬太尼在老年腰麻患者引起呼吸抑制半数血浆靶浓度的测定 目的： 序贯法测定蛛网膜下腔阻滞后老年患者靶控输注（TCI）舒芬太尼引起呼吸抑制的半数血浆靶浓度（EC50），为患者自控-靶控镇痛（PCA-TCI）用于老年患者的靶浓度设置选择提供依据。 方法： 选择择期行下肢或会阴部手术的老年患者30例，ASAⅠ-Ⅱ级，入选标准：年龄>65岁，体重指数<30kg/㎡，心、肝、肺、肾功能无严重异常；排除标准：术前有阿片类药物过敏史和长期用药史、吸毒史、酒精滥用史，有慢性阻塞性肺病史，有椎管内麻醉禁忌症等。患者在左侧卧位下行L2-3穿刺腰硬联合麻醉，腰穿针25G，腰麻药液为0.5%罗哌卡因（Ropivacaine）2.0ml（10～15s内推注完毕），感觉阻滞平面固定T10后，接PCA-TCI程序控制系统靶控输注舒芬太尼。根据预实验结果，本项研究第一例患者舒芬太尼血浆靶浓度设置为0.15μg/L，采用Dixon's上下序贯法，如果患者靶控输注舒芬太尼后出现呼吸抑制，下一例患者选择低一别靶浓度；反之，下一例患者选择高一级靶浓度；相邻靶浓度之间对数等差0.025，出现5个阴性和阳性变化拐点后中止。术中采用GE-Dash3000监护，监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度，采用Datex Utima监测仪连续动态监测患者呼吸功能的变化。观察记录PCA-TCI启动前（T0），启动后5min（T1）、10min（T2）、15min（T3）、20min（T4）、25min（T5）、30min（T6）、35min（T7）、40min（T8）、45min（T9）各时点BP、HR和每一次呼吸的潮气量（VT）、分钟通气量（MV）、呼吸频率（RR）、呼气末二氧化碳（PETCO2）及其波形、第一秒呼气率（FEV1%）、吸入-呼出氧浓度差（O2I-E）、顺应性环（PV环）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。依据米勒麻醉学（第六版），根据呼吸频率、呼吸暂停时间、脉搏血氧饱和度、呼吸末二氧化碳分压、患者主诉和即时血气分析结果判定呼吸抑制。呼吸抑制标准：SPO2≤90%、PETCO2≥55mmHg、PaCO2≥55mmHg、RR≤8次/min、呼吸暂停>15s以上、患者自述呼吸不畅为标准。只要其中一项符合即为呼吸抑制。 结果： 根据设定标准，上下序贯法于第19位患者阴性-阳性变化拐点，测出舒芬太尼TCI引起呼吸抑制的半数血浆靶浓度为0.16μg/L，95%可信区间是0.155～0.165μg/L。验证中，10名患者在30～40min时RR与T0相比降低20.1%～23.4%（p<0.05），在35～40min时FEV1%与T0相比降低最为明显为12.9%～15.7%（p>0.05），35～40min时PETCO2与T0相比升高16.5%～23.9%（p<0.05）。其他各时间点各呼吸参数与T0相比差异无统计学意义（p>0.05）。 结论： 行下肢或会阴部手术的老年患者蛛网膜下腔阻滞感觉阻滞平面在T10时，靶控输注舒芬太尼引起呼吸抑制的半数血浆靶浓度是0.16μg/L，95%可信区间是0.155～0.165μg/L，提示临床老年人舒芬太尼镇痛的血浆靶浓度应控制在小于0.16μg/L的范围。 第二部分 经尿道前列腺电切术后老年患者自控-靶控舒芬太尼镇痛效应的观察 目的： 研究经尿道前列腺电切（transurethral resection of benign prostatic hyperplasia，TURP）术后老年患者应用自控-靶控舒芬太尼镇痛（PCA-TCI）的安全性和有效性。 方法： 选择择期行经尿道前列腺电切术（TURP）的老年患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，入选标准：年龄>65岁，体重指数<30kg/㎡，心、肝、肺、肾功能无严重异常，自愿接受术后镇痛治疗；排除标准：术前有阿片类药物过敏史和长期用药史、吸毒史、酒精滥用史，有慢性阻塞性肺病史，有椎管内麻醉禁忌症等。随机分成四组，每组15例，Ⅰ组：吗啡硬膜外自控镇痛（PCEA）组（对照组），药液0.06%吗啡（morphine）+0.2%罗哌卡因（Ropivacaine）+0.9%生理盐水共100ml，英国Graseby9500泵，采用LCP模式，负荷剂量（loading dose）5ml，持续剂量（continuous）1ml/h，单次给药（bolus）1ml，锁定时间（lock time）10min；Ⅱ组采用PCA-TCI模式，设置舒芬太尼初始血浆靶浓度Cp0.06μg/L，最低有效Cp0.04μg/L；Ⅲ组采用PCA-TCI模式，设置舒芬太尼初始血浆靶浓度Cp0.08μg/L，最低有效Cp0.05μg/L；Ⅳ组采用PCA-TCI模式，设置舒芬太尼初始血浆靶浓度Cp0.10μg/L，最低有效Cp0.05μg/L。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组药液配置相同：舒芬太尼（sufentanil）1μg/ml+0.9%生理盐水共50ml。四组患者术后均待腰麻感觉阻滞平面下降至T10后开启镇痛装置，监测其启动前启动前（T0）及启动后1h（T1）、2h（T2）、4h（T3）、8h（T4）、16h（T5）、24h（T6）各时点的视觉模拟评分（VAS）、Ramsay镇静评分、术后运动恢复时间（改良Bromage评分）、舒芬太尼血浆靶浓度Cp、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）和患者对该镇痛装置的综合满意度；记录各时间段bolus的按压次数（D1）与实际进入次数（D2）、肛门排气时间、不良反应及24hPCA用药总量。 结果： 四组患者均获得满意的镇痛效果；在相同时间点的Ramsay镇静评分四组间比较无统计学差异（p>0.05）；在相同时间点的VAS评分和D1/D2值在Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ组组间比较差异无统计学意义（p>0.05），Ⅱ组1、2、4h时点VAS评分较高（p<0.05）；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组运动阻滞恢复0级时间较Ⅰ组短（p<0.01）；所有患者24h内均有肛门排气，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组较Ⅰ组时间缩短（p<0.05）；舒芬太尼血浆靶浓度CP在1、2h时，Ⅱ组CP较Ⅲ组低（p<0.01），Ⅳ组CP较Ⅲ组高（p<0.01），在4、24h时，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组间比较无明显差异，在8、16h时Ⅱ组CP较Ⅲ组高（p<0.05）。各组不良发应发生率差异无统计学意义（p>0.05）；Ⅱ、Ⅲ组用药量相似（p>0.05），Ⅳ组用药量与Ⅱ、Ⅲ组相比较高（p<0.05）。 结论： 舒芬太尼自控-靶控镇痛（PCA-TCI）用于老年患者TURP术后镇痛安全有效；其设置舒芬太尼初始血浆靶浓度Cp为0.08μg/L，最低有效Cp为0.05μg/L时，VAS评分较低，且用药量较少，临床上可选择使用。

目录

文摘

英文文摘

论文说明:中英文对照

声明

前言

第一部分 舒芬太尼在老年腰麻患者引起呼吸抑制的半数血浆靶浓度的研究

第二部分 经尿道前列腺电切术后老年患者自控—靶控舒芬太尼镇痛效应的观察

全文结论

参考文献

附图

综述 舒芬太尼用于镇痛的研究进展

致谢