序贯强化免疫抑制并促造血治疗后重型再生障碍性贫血患者造血恢复规律的研究

摘要

目的：观察重型再生障碍性贫血（SAA）患者经序贯强化免疫抑制治疗（SIIST）联合造血生长因子（HGF）治疗后造血功能的恢复规律。 方法：对56例经SIIST联合HGF治疗的SAA患者长期随访，了解其治疗效果（根据1989年法国疗效标准[1]）及造血重建（成分血输注量、血常规、骨髓象）的恢复规律。同时对SAA组与VSAA组患者恢复情况进行比较。 结果： 1.疗效：56例患者中完全缓解22例（39.3％）；部分缓解13例（23.2％）；稍有效12例（21.4％）；无效9例（16.1％）；总有效率83.9％。 2.成分输血量的变化：患者治疗前平均每个月的输血量为8.52u，血小板76.52u；治疗后3个月内、3-6个月、6-9个月及9-12个月平均每个月的红细胞及血小板的输注量分别为13.40u、7.66u、2.46u、2.42u及177.57u、64.73u、24.75u、14.44u。随着治疗后造血功能的逐渐恢复，血制品的输注量逐渐减少。 3.血象、骨髓象的变化：分别以治疗前，治疗后3、6、9个月，1、2、3、4年为8个观察点观察外周血常规及骨髓象各系计数数值的变化。外周血网织红细胞计数（Ret）分别为（×109/L）6.48、23.52、28.18、46.04、39.23、60.21、65.09、75.84；中性粒细胞绝对值计数（ANC）分别为（×109/L）0.17、2.80、4.10、3.77、2.35、1.94、1.59、1.71；骨髓象（胸/髂）粒系所占比例分别为（％）14.5/15.7、54.8/54.1、53.8/52.2、52.4/52.4、57.2/52.2、58.3/52.9、45.6/51.4、46.5/55.0；红系所占比例分别为（％）8.7/6.0、17.5/16.4、22.0/19.3、25.4/17.3、28.3/26.2、30.2/25.9、34.0/30.3、38.7/33.0；骨髓涂片平均每片可见巨核细胞数分别为0.26/0.18、2.48/2.48、38.29/7.08、24.22/19.67、56.80/27.91、59/17、24/54、20/8。 4.缓解率、缓解的速度及程度： （1）ATG治疗后在完全脱离血制品输注的35例患者中，25％，50％，7596脱离输血和脱离输血小板的天数分别为86/87天，140/126天，196/183天。其中33例（94.3％）患者在治疗后9个月内完全脱离血制品输注。 （2）56例患者中自细胞恢复正常46例（82.1％）；红细胞恢复正常24例（42.9％）；血小板恢复正常22例（39.3％）；血象完全恢复正常者22例（39.3％）。白细胞、红细胞、血小板恢复正常的中位时间分别为35天、11个月及12.5个月。 （3）完全脱离血制品输注并规律随访的35例患者，骨髓胸/髂粒系在3个月、胸骨红系在9个月、髂骨红系在12个月、胸/髂巨核在12个月均恢复至正常比例。 5.早期感染率和感染相关病死率：治疗后3个月内，有41例（73.2％）发生感染，4例（7.1％）因感染死亡；治疗后3～6个月有6例（10.7％）发生感染，4例（7.1％）因感染死亡；治疗后6～12个月有4例（7.1％）发生感染；治疗1年后有6例（10.7％）发生感染，1例（1.8％）因感染死亡。 6.影响SAA患者SIIS并促造血治疗效果的相关因素 6.1 性别男性37例中31例治疗有效，占83.8％；女性19例中17例治疗有效，占89.5％，两组相比无显著性差异（P=0.568）。 6.2 年龄患者发病年龄6-78岁，中位年龄22岁。治疗有效组平均年龄29.42±17.44岁，治疗无效组平均年龄23.75±6.78岁，两组比较无显著性差异（P=0.687）。 6.3 起病时外周血象、骨髓象 （1）起病时中性粒细胞绝对值计数 有效组起病时的ANC平均值显著高于无效组[（0.207±0.162）×109/L vs（0.039±0.073）×109/L]（t=2.666，P=0.012*）。 对完全缓解、部分缓解、稍有效及无效组的中性粒细胞绝对值计数进行单向方差分析。两两比较部分缓解组显著高于无效组（P=0.032*）；其余两组间比较均无显著性差异。 （2）起病时网织红细胞水平 有效组起病时的Pet平均值显著高于无效组[（7.60±4.27）×109/L vs（2.78±1.47）×109/L]（t=2.914，P=0.006**）。 对完全缓解、部分缓解、稍有效及无效组的中性粒细胞绝对值计数进行单向方差分析。两两比较部分缓解组显著高于无效组（P=0.029*），其余两组间比较均无显著性差异。 （3）起病时骨髓三系所占比例 有效组治疗前胸骨粒系所占比例显著高于无效组[（16.3±12.3）％vs（6.5±7.7）％]（t=2.669，P＝0.013*），其余均无显著性差异。 对完全缓解、部分缓解、稍有效及无效组的骨髓粒、红、巨计数进行单向方差分析。两两比较只有完全缓解组和稍有效组的红系比例有显著性差异（P＝0.004**）。 6.4 SAA组与VSAA组比较 在对SAA组与VSAA组的比较中发现：56例患者中，SAA患者27例，VSAA患者29例。 （1）SAA组治疗前的ANC[（0.38±0.08）vs（0.08±0.08）]（t=11.245，P=0.000**）；Ret均显著高于VSAA组[（9.87±3.41）vs（5.05±3.85）]（t=3.696，P=0.001**）； （2）SAA组治疗前胸骨红系[（15.5±11.8）vs（5.5±7.5）]（t=2.458，P=0.030*）；髂骨巨核系均显著高于VSAA组[（0.5±1.0）vs0]（t=2.486，P=0.018*）。 （3）SAA组治疗总有效率显著高于VSAA组（100％vs72.4％）（P=0.003**）。 （4）SAA组治疗前血小板输注量显著低于VSAA组[（56.40±21.29）u vs（86.10±29.00）u]（t=-2.879，P=0.007**）。 SAA组治疗后 3-6个月（Z=2.04，P=0.0207*）、6-9个月（Z=4.10，P<0.01**）、 9-12个月（Z=1.88，P=0.0301*）的输血量； 3-6个月（Z=2.98，P=0.0014**）、6-9个月（Z=2.21，P=0.0136*）、 9.12个月（Z=1.71，P=0.0436*）的血小板输注量均显著低于VSAA组。 （5）SAA组治疗后3个月ANC显著高于VSAA组[（4.51±3.44）vs（1.94±2.59）]（t=2.295，P=0.029*）。 （6）SAA组治疗后完全脱离血制品输注的比例显著高于VSAA组（92.6％vs34.5％），（P=-0.000**）。 SAA组患者均在治疗后9个月内完全脱离血制品输注。 SAA组患者25％、50％、75％脱离红细胞输注时间分别为75、110、150天；VSAA组分别为122、196、240天。 SAA组患者25％、50％、75％脱离血小板输注时间分别为70、110、150天；VSAA组分别为122、203、250天。 （7）SAA组白细胞恢复正常（10005 vs65.5％）（P=0.001**）； 红细胞恢复正常（63％ vs24.1％）（P=0.004**）；及血象完全恢复正常（59.3％vs20.7％）（P=0.003**）的比例均显著高于VSAA组。 （8）SAA组治疗前即存在感染的比例（14.8％ vs93.1％）（P=0.000**）；及治疗后出现感染的比例均显著低于VSAA组（70.405 vs100％）（P=0.002**）。 结论：重型再生障碍性贫血患者经序贯强化免疫抑制并促造血治疗，总有效率达85.7％，完全缓解率39.3％，部分缓解率23.2％，稍有效23.2％。SAA组与VSAA组治疗前外周血中性粒细胞、网织红细胞绝对值计数、血小板输注量、骨髓胸骨红系比例及髂骨巨核计数均具有显著性差异。治疗后SAA组的缓解率明显优于VSAA组。对于首次SIIS治疗是否有效的时间观察点，SAA组与VSAA组患者应区别对待，完全脱离血制品输注的SAA组患者在治疗后6个月内88％的患者脱离血制品输注，而VSAA组在治疗后9个月内80％的患者脱离血制品输注。因此SAA组宜以治疗后6个月，而VSAA组宜以治疗后9个月作为首次SIIST治疗是否有效的观察时间点。VSAA组治疗前后的感染患病率及病死率均显著高于SAA组。治疗前中性粒细胞及网织红细胞绝对值，胸骨骨髓粒系比例及是否存在感染均为预后相关因素。

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综述 重型再生障碍性贫血免疫抑制治疗及造血恢复规律的研究现状

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