长期口服双联抗血小板药物的患者拔牙术前药物管理

摘要

目的： 阿司匹林，氯吡格雷，替罗非班等临床常见抗血小板药物，属于常规药物抗栓治疗的一种，被广泛用于预防、治疗各类心脑血管疾病。因其抑制血小板粘附、聚集的机制不尽相同，这些药物有时会被联合使用，作为双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy，DAPT)，用于治疗急性冠脉综合征(acute coronarysyndromes ACS)等疾病，尤其用于接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后的患者。然而，随着DAPT的广泛应用，其主要缺点——导致外科手术的术中及术后出血量增加、凝血时间延长，日渐显露。 长期口服双联抗血小板药物的患者拔牙术后出血问题已成为口腔医生主要关心的问题之一，临床医生必须在持续服药——增加出血风险，与停药——增加心脑血管意外事件的发生概率之间进行权衡，做出临床决策。为了解决这一争议并提供循证建议，本研究基于循证研究、寻找最佳证据，进行Meta分析，对围手术期持续DAPT的患者和术前中止DAPT患者或从未服用过抗血小板药物的患者的拔牙术后出血情况进行比较，初步得到长期口服双联抗血小板药物的患者拔牙术前药物管理方案，并在Meta分析结果数据基础上，建立决策树模型，进行决策分析，进一步定量地权衡拔牙术前继续服药术后较高的出血风险与停药后较高的心脑血管意外风险之间的利弊。以便提出更为精准的循证建议。 方法： 采用循证医学的方法搜集有关长期口服双联抗血小板药物的患者拔牙术后出血情况的随机临床对照试验及临床对照试验，依据纳入、排除标准对检索到的文献进行筛选，对纳入文献进行定量化数据分析，根据分析结果探讨双联抗小板药物对拔牙术后出血情况的影响。在Meta分析的结果数据基础上，参考其他文献资料建立决策树模型，借助成本一效益分析的原理，进行临床决策分析、敏感性分析。 结果： 共3项随机对照试验(RCT)和8项临床对照试验(CCT)纳入本次Meta分析。 结果：显示：围手术期不中止DAPT组发生术后出血增加的概率为3.03%(15/495)，对照停药组术后出血增加的发生率为0.75%(21/2807)，差异有统计学意义(RR=3.35，P=0.0005，95%CI=[1.69，6.63]；12=00/，P=0.70)，即围手术期不中止DAPT，拔牙术后发生出血增多的风险显著增大。决策分析结果倾向于继续DAPT的临床策略，其结果——围手术期不中止DAPT的EUV为0.96utility，比中断DAPT治疗的方案高1.05%。敏感性分析结果显示，当术后出血的质量调整生命年(QALYs)值高于0.3utility时，围手术期不中止DAPT的EUV值均高于中止组，即术后出血不严重影响患者生命危险时，均趋向于围手术期不中止DAPT的医学建议。 结论： 当前证据显示，拔牙术前继续DAPT确有增加术后出血的风险，但拔牙术后进行局部止血处理之后仍需要其他措施或者全身凝血治疗的病例极为罕见。相反，因突然中止抗血小板药物治疗导致的较为严重的甚至危及生命的心脑血管意外偶有发生。因此，不应夸大长期口服双联抗血小板药物的患者拔牙术后出血的风险，而应尽量减少拔牙创伤，并做好完善的术后止血措施，尽可能将出血风险降到最低。

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