血糖波动在慢性肾脏病患者的发生意义及相关因素研究

摘要

目的:
　　研究血糖波动在慢性肾脏病患者(chronic kidney disease，CKD)的发生意义，研究包括三部分:1、分析CKD患者血糖波动指标与肾脏病临床指标的相关性，分析血糖波动的相关因素。2、针对使用激素的CKD患者，研究激素对其血糖波动的影响及相关因素。3、合并糖尿病的CKD患者，与不合并糖尿病的CKD患者相比，其血糖波动的差异。本研究旨在为CKD患者临床合理调控糖代谢提供研究数据。
　　方法:
　　采集2013年7月至2014年4月我科住院并同意参加本研究患者166例，所有患者均采用动态血糖检测系统(Continuous Glucose MonitoringSystem，CGMS)连续监测48-72h血糖，计算血糖波动系数(blood glucosefluctuation coefficient，BGFC)、高血糖(＞7.8mmol/l)时间比、高血糖(＞11.1 mmol/l)时间比、低血糖＜3.9mmol/l)时间比、空腹血糖平均值及餐后2小时平均葡萄糖水平，并记录一般临床资料，包括患者基本情况和简要病史:家族史;主要包括是否具有糖尿病家族史（如患者直系亲属包括父母、兄弟姐妹及子女中至少1人确诊为糖尿病）;一般指标（身高、体重、血压）、检测血生化、血常规、胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)相关指标、糖化血红蛋白、甲状旁腺激素(Parathyroidhormone，PTH)、尿常规、24小时尿蛋白定量，收集患者肾穿刺病理报告，详细记录患者出院诊断和治疗方案，建立EXCEL数据库。计算身高体重指数(bodymass index，BMI)、估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)及胰岛素抵抗(HOMR-IR)指数，根据2007年K/DOQI指南进行CKD分级，根据2010年中国高血压防治指南进行高血压分级，完善临床数据库。
　　第一部分，从数据库中选择无糖尿病及糖尿病家族史，近6个月未使用激素患者106人，使用MDRD公式计算eGFR，将患者分为A(eGFR≥60ml/min·1.73m2)、B(eGFR为30-60 ml/min·1.73m2)、C(eGFR≤30ml/min·1.73m2)三组，比较各组血糖波动异常的发生率、高血糖及低血糖时间比及餐后2小时血糖平均值，应用多元逐步回归分析研究CKD患者血糖波动异常的相关因素。
　　第二部分，进一步针对性研究激素对CKD患者血糖的影响，从数据库中筛选正在服用激素的CKD患者30例，与近6月内均未服用糖皮质激素的CKD患者进行比较，上述患者均无糖尿病或糖尿病家族史。对比两组患者血糖波动系数、餐后2h平均血糖值及低血糖时间比，并通过多元回归分析探讨激素对CKD患者血糖影响的相关因素。
　　第三部分，选择30例临床诊断为糖尿病的CKD患者与不合并糖尿病的CKD患者进行对比，比较两组患者血糖波动相关指标，并使用多元回归分析寻找糖尿病合并CKD患者其血糖波动异常的相关因素。
　　结果:
　　1、CKD患者研究发现，与A组相比，B、C组血糖波动明显增大，血糖＞11.1 mol/l时间比增加，提示出现波动性高血糖。B组患者早餐及午餐后2小时平均血糖明显高于A组，P≤0.05，提示B组患者易出现餐后高血糖，而部分C组患者出现明显的无症状性低血糖。在二变量相关分析中，糖化血红蛋白与血糖波动系数正相关，其相关系数为0.418，eGFR、高密度脂蛋白与血糖波动系数负相关，P均小于0.05。糖化血红蛋白(b=0.585，P=0.023)最终进入多元回归方程。
　　2、在对激素的研究中，使用激素治疗的CKD患者，其平均血糖波动幅度及平均血糖水平均大于未使用激素治疗的患者。激素治疗组餐后2小时平均血糖较另一组组明显增加，其中午餐后血糖增高明显，而空腹血糖正常。相关性分析发现，血肌酐、尿素氮与血糖波动系数及变异系数(CV)正相关，高血糖时间比(PT7.8)与肌酐正相关。
　　3、CKD合并糖尿病患者的研究中，糖尿病组患者血糖波动系数、高血糖时间比(PT7.8及PT11.1)、低血糖时间比(PT3.9)、平均血糖水平(MBG)、空腹血糖水平及餐后血糖水平均较正常组明显增加。进行双变量分析发现，全血糖化血红蛋白、空腹血糖、肌酐、尿素氮及血β2-微球蛋白与高血糖(＞7.8mmol)时间比正相关，全血糖化血红蛋白(％)、空腹血糖、尿酸、甘油三脂与平均血糖水平(MBG)正相关。
　　结论:
　　对于CKD患者，当eGFR低于60 ml/min·1.73m2时，血糖波动增大，易出现餐后高血糖;随着eGFR下降至终末期，部分患者可出现明显的无症状性低血糖。糖化血红蛋白、eGFR及高密度脂蛋白是血糖波动异常的相关因素。激素增加CKD患者平均血糖波动幅度及平均血糖水平，其低血糖时间比与eGFR负相关。合并糖尿病的CKD患者，其血糖波动幅度及高低血糖时间比均增加。临床医师需对CKD患者行血糖监测，根据临床及血糖监控结果，结合eGFR的状况选择合适的调糖措施。

目录

声明

摘要

符号说明

第一章 引言

第二章 病例采集与数据库建立

第一节 病例采集

2．1．1 采集对象

2．1．2 采集方法

第二节 数据库建立

第三章 血糖波动在慢性肾脏病中的相关研究

第一节 病例筛选

3．1．1 纳入标准

3．1．2 排除标准

3．1．3 筛选结果

第二节 统计学方法

第三节 结果

3．3．1 入选患者临床基本特征

3．3．2 血糖波动相关指标比较

3．3．3 临床指标与血糖波动指标的相关性分析

第四节 讨论

第五节 小结

第四章 糖皮质激素对CKD患者血糖波动的影响

第一节 病例筛选

4．1．1 纳入标准

4．1．2 排除标准

4．1．3 筛选结果

第二节 统计学方法

第三节 结果

4．3．1 临床基本特征比较

4．3．2 血糖波动相关指标比较

4．3．3 临床指标与血糖波动指标的相关性分析

第四节 讨论

第五章 CKD合并糖尿病对患者血糖波动的影响

第一节 病例筛选

5．1．1 纳入标准

5．1．2 排除标准

5．1．3 筛选结果

第二节 统计学方法

第三节 结果

5．3．1 临床基本特征比较

5．3．2 血糖波动相关指标比较

5．3．3 临床指标与血糖波动指标的相关性分析

第四节 讨论

第六章 全文总结

参考文献

慢性肾脏病早期及终末期的血糖管理

致谢

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