颅脑外伤急性期神经内分泌功能障碍及水电解质失衡的临床研究

摘要

由中枢神经系统(CNS)疾病引发的低钠血症，临床上称之为中枢性低钠血症，其死亡率较无低钠血症者高出60倍。重型颅脑损伤往往合并严重的水钠失衡，其中中枢性低钠血症最为常见，约占31.5％，一旦发生，病死率增高14.3％。在治疗外伤性脑水肿时，临床上常使用大剂量脱水剂，可能会进一步加重钠盐的缺失，所以正确认识和处理中枢性低钠血症有着重要临床价值。 研究内容一：血ANP、BNP、EDLS、ADH浓度与脑伤程度、脑伤类型关系的研究 目的：探明血ANP、BNP、EDLS、ADH浓度与脑伤程度关系；血ANP、BNP、EDLS、ADH浓度与脑伤类型关系。方法：采用放射免疫分析(RIA)法测定(24例对照组、68例颅脑外伤患者)血ANP、BNP、EDLS、ADH浓度。对照组：24例，男、女各12例，均为心、肝、肾、甲状腺功能正常、血压正常的献血员。TBI组(68例)：依据入院时GCS评分分组，分为轻伤组(GCS12-15分)、中型伤组(GCS9-11分)、重型伤组(GCS6-8分)、特重型伤组(GCS3-5分)。依据脑损伤类型分组：单纯硬膜外血肿，脑实质损害组(脑挫裂伤或/和伴有硬膜下或脑内血肿)。结果：TBI患者血ANP、BNP浓度显著低于对照组；血EDLS、ADH浓度显著高于对照组。ANP、BNP浓度降低不受脑伤程度影响，而EDLS、ADH浓度升高与脑伤程度有关。单纯硬膜外血肿组与对照组比较，ANP、BNP、EDLS、ADH浓度改变无显著性差异(P>0.05)，而有明显脑实质损害组较单纯硬膜外血肿组有显著性改变(P<0.05 or P<0.01 or P<0.001)。结论：血ANP、BNP浓度降低，ADH、EDLS血浓度增高是由于下丘脑-垂体系统受损所致。血ANP、BNP浓度降低未直接影响TBI患者血钠浓度。颅脑外伤，尤其是重型颅脑外伤、脑实质损害明显者，易导致EDLS、ADH分泌异常，从而出现水电解质失衡。 研究内容二：血、尿钠离子浓度，血、尿渗透压与脑伤脑伤程度、脑伤类型关系的研究 目的：探明血、尿钠离子浓度，血、尿渗透压与脑伤程度关系；血、尿钠离子浓度，血、尿渗透压与脑伤类型关系。方法：采用离子选择电极(ISE)法测定血、尿钠浓度，采用露点法测定血、尿渗透压。对照组：24例，男、女各12例，均为心、肝、肾、甲状腺功能正常、血压正常的献血员。TBI组(68例)：依据入院时GCS评分分组，分为轻伤组(GCS12-15分)、中型伤组(GCS9-11分)、重型伤组(GCS6-8分)、特重型伤组(GCS3-5分)。依据脑损伤类型分组(68例)：单纯硬膜外血肿，脑实质损害组(脑挫裂伤或/和伴有硬膜下或脑内血肿)。结果：TBI组血渗透压低于对照组(P<0.05)，尿渗透压高于对照组(P<0.01)，血钠浓度低于对照组(P<0.05)，GCS≤8分组血钠浓度低于GCS>8分组(P<0.05)；TBI组尿钠浓度高于对照组(P<0.05)，GCS≤8分组尿钠浓度高于GCS>8分组(P<0.01)。脑挫裂或/和血肿组(脑实质损害)较单纯硬膜外血肿组，血钠浓度、血渗透压降低有显著性意义(P<0.05)，尿钠浓度、尿渗透压增高有显著性意义(P<0.01)。结论：GCS≤8分组较GCS>8分组、脑挫裂或/和血肿组(脑实质损害)较单纯硬膜外血肿组更易出现水电解质紊乱，易出现低钠血症，低血渗透压，高尿钠，高尿渗透压。 研究内容三：颅脑外伤伴低钠血症者血ANP、BNP、EDLS、ADH浓度变化特点的研究 目的：探明TBI伴低钠血症者血ANP、BNP、EDLS、ADH浓度变化特点。方法：根据不同程度脑伤患者分组计算它们低钠血症发生率，计算分析ANP、BNP、EDLS、ADH血浓度在低钠血症患者中的变化规律。经锁骨下静脉置管测定中心静脉压(central venous pressure，CVP)。测定肝肾功能、血常规、电解质、24小时尿量，进行补液试验、限水试验，区分ADH分泌异常综合征SIADH和脑性盐耗综合征CSWS两类型特征。结论：血钠浓度低于135mmol/L的共27例，GCS≤8分与GCS>8分两组低钠血症发生率有高度显著性差异(P<0.01)， GCS<8分组更易出现低钠血症。TBI伴低钠血症者较无低钠血症者ANP、BNP浓度改变无统计学意义，血ANP、BNP浓度降低未直接影响TBI患者血钠浓度。TBI伴低钠血症者较无低钠血症者血EDLS，ADH浓度显著升高(P<0.05)。相关分析表明，血EDLS浓度与血钠浓度呈负相关，(r=-0.884，P<0.01)；与尿钠、尿渗透压呈正相关，(r=0.918，P<0.01)。血ADH浓度与血钠浓度呈负相关，(r=-0.867，P<0.01)。结果：在TBI患者中，低钠血症主要集中出现在重伤或特重伤病员中，与下丘脑——垂体轴功能受损致EDLS、ADH分泌增加相关，重型颅脑损伤患者出现低钠血症是由SIADH与CSWS两种病理机制起作用的结果。SIADH的治疗重点是限制液体入量，CSWS治疗则是补充血容量及缺失的钠盐。 研究内容四：TRH刺激试验对低钠血症治疗作用的研究 目的：探讨TBI患者伤后不同时间段血浆、CSF中ir-TRH的含量变化及其与伤情的关系；通过TRH刺激试验判断下丘脑功能，并评估其对中枢性低钠血症的治疗作用。方法：CSF和血浆中的ir-TRH采用上海市内分泌研究所建立的RIA法进行测定。TRH刺激试验于入院当时静脉取样后，低钠血症患者立即静脉注射人工合成TRH0.3mg，分别在30，60 min静脉再取样，观察血ANP、BNP、EDLS、ADH浓度变化。结果：脑伤越重CSF和血浆中ir-TRH的当天含量增高越明显，伤后第二天、第三天CSF和血浆中ir-TRH的浓度降低越快越明显。在GCS≤8分组中，TRH刺激后ANP、BNP血浓度增高，多数呈正常反应型。EDLS、ADH血浓度都呈降低趋势，与基础值比较，EDLS浓度降低无统计学意义，ADH浓度变化有显著性意义。结论：静脉给予外源性TRH可以有效地减轻水钠潴留，对稀释性低钠血症患者起治疗作用，提示TRH良好的治疗前景。 总之，抗利尿激素(ADH)、心房利钠肽(ANP)、脑钠肽(BNP)、内源性类洋地黄物质(EDLS)，这些激素均可以在下丘脑储存、释放、或受其调控。ANP、BNP及其受体、EDLS构成—复杂的生物系统---利钠钛系，在CNS中其对水盐代谢的调节作用不但重要且十分复杂。CNS中利钠肽系对水电解质代谢的调节作用有两条途径：①作为神经递质释放入血，调节外周利钠肽释放，维持水电解质平衡；②直接作用于CNS系统的AV3V和室旁核。与肾素--血管紧张素—醛固酮—抗利尿激素ADH系统相互拮抗，又相互协调共同维护机体水电解质平衡。在CNS中一定部位利钠肽量、ADH含量及其受体活性可以随生理环境、病理环境及激素因素改变而改变。这种改变可以是一种适应性反应，又往往加重病理状态。进一步阐明其变化规律及影响因素，对维持机体正常水电解质代谢有特别重要意义。治疗外伤性脑水肿时，在大剂量地使用脱水剂的同时，不应持续限盐限水，而应同时注重钠盐和水份的适量补充，只有这样才能避免低钠血症的发生，防止继发性脑损害，改善脑供血；才能满足病人对静脉药物治疗，营养的支持。究竟补充多少盐份和水份合适，需根据患者的血钠浓度、尿钠浓度、血容量进行综合分析。

目录

文摘

英文文摘

论文说明：主要缩略语中英文对照

声明

第一部分 前言

第二部分 血ANP、BNP、EDLS、ADH浓度与脑伤程度、脑伤类型关系的研究

2.1 ANP、BNP、EDKS、ADH研究的技术和临床价值

2.2 材料与方法

2.3 结果

2.4 讨论

第三部分 血、尿钠离子浓度，血、尿渗透压与脑伤脑伤程度、脑伤类型关系的研究

3.1 颅脑外伤病人血、尿钠离子浓度，血、尿渗透压研究价值

3.2 材料与方法

3.3 结果

3.4 讨论

第四部分 颅脑外伤伴低钠血症者血ANP、BNP、EDLS、ADH浓度变化特点的研究

4.1 颅脑外伤病人低钠血症研究现状

4.2 材料与方法

4.3 结果

4.4 讨论

第五部分 TRH刺激试验及对低钠血症治疗作用的研究

5.1：TRH在颅脑外伤中的作用研究现状

5.2：材料与方法

5.3：结果

5.4：讨论

第六部分 结论

References

综述 中枢性利钠肽系研究现状

致谢

附录：博士期间就本课题发表论文3篇(SCI 两篇，影响因子累积2.0,中华创伤杂志一篇)

发表论文一

发表论文二

发表论文三