维持性血液透析患者矿物质和骨异常(CKD-MBD)与血管钙化相关分析

摘要

目的：2009年全球改善肾脏病预后组织（KDIGO）发表了慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）临床实践指南，将以往的肾性骨营养不良和肾性骨病的范围扩大，且对血钙、血磷的正常范围提出了新的建议。国内外研究表明，钙磷代谢紊乱与慢性肾脏病（CKD）患者的心血管疾病及预后密切相关。成纤维细胞生长因子23（FGF-23）是一种新的调磷因子，与CKD患者矿物质代谢紊乱相关。因此，本研究调查上海地区肾脏专科医生对KDIGO和KDOQI两份指南的认同程度和目前临床实践情况，应用腰椎侧位平片检测维持性血液透析（MHD）患者腹主动脉钙化(AAC)发生情况和相关危险因素分析，并进一步分析血浆成纤维细胞生长因子23（FGF-23）水平与血管钙化的关系。
　　方法：1）采取发放CKD-MBD调查问卷形式，分别给上海地区具有独立肾脏内科的54家综合性医院发放CKD-MBD调查问卷（科室版）54份和（医生版）261份，了解上海地区肾脏专科医生对指南的认识和目前临床实践情况。2）选取瑞金医院CKD患者30例和维持性血液透析患者155例，应用腰椎侧位平片检测AAC并进行腹主动脉钙化评分（AACS），分析CKD患者和MHD患者AAC的发生情况，探讨MHD患者AAC的相关危险因素。3）采取酶联免疫法测定120例维持性血液透析患者和20例正常健康对照组的C端FGF-23水平，探讨FGF-23水平与透析患者钙磷代谢和AAC的关系。
　　结果：1)CKD-MBD上海调查问卷发放上海54个医院的肾脏内科，共发放科室版调查问卷54份，回收率100％；发放医生版调查问卷261份，回收率84.7%。至2011年9月30日，上海54家医院肾脏内科共有慢性血液透析患者8023例，慢性腹膜透析患者2767例。79.63%的医院根据KDOQI指南治疗透析患者矿物质和骨异常，77.78%的医院根据KDIGO指南治疗。55.56%的医院认为指南执行顺利，三级医院指南执行顺利的比例显著高于二级医院。90.74%的肾脏内科组织过科内学习CKD-MBD指南，肾脏专科医生获取CKD-MBD知识来源主要通过参加国内学术会议和自身阅读文献。调查各医院CKD-MBD相关指标的检测开展情况，几乎所有医院均开展血液生化检查，包括血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）、碱性磷酸酶（ALP）和超声心动图检测心脏瓣膜钙化，约50%的医院开展25羟维生素D（25(OH)D）的检测和冠状动脉CT、腹部X线平片，仅有18.51%的医院开展骨特异性碱性磷酸酶（bALP）的检测。在调查的54家医院肾脏内科中，26家三级医院和22家二级医院从CKD3期开始监测钙磷代谢紊乱，6家二级医院从CKD4-5期开始监测。根据KDOQI指南建议的透析患者血钙、血磷和PTH范围，血磷0.8～1.78mmol/L的患者占39.63%，血钙2.1-2.54mmol/L占53.54%，PTH150-300pg/ml占34.07%，三级医院正常生化指标的比例高于二级医院。治疗高磷血症的透析患者，92.59%的医院选择碳酸钙、48.15%选择醋酸钙、12.96%选择铝制剂、1.85%选择碳酸镧、14.81%选择盐酸司维拉姆。38.89%的医院选择应用外科手术治疗严重的甲状旁腺机能亢进。对于存在低骨密度和/或脆性骨折的透析患者，55.56%的医院认为应该立刻给予二膦酸盐制剂治疗。调查各医院透析液钙离子浓度，42.59%的医院仅有一种钙离子浓度的透析液供选择，42.59%有两种钙离子浓度透析液，14.81%有三种钙离子浓度的透析液。
　　2)本研究中，23.33%的CKD患者腰椎侧位平片上可见AAC，MHD患者腹主动脉钙化发生率高于CKD非透析患者，63.63%的MHD患者可见AAC，其中28.39%的MHD患者可见严重AAC（钙化累及三个节段以上）。透析患者中腹主动脉钙化L4节段发生率最高，并随着节段的上升逐渐减少。Logistic回归研究发现透析患者的年龄、透析龄、血甘油三酯和血磷水平是发生腹主动脉钙化的独立危险因素，血白蛋白水平为独立保护因素。
　　3)维持性血液透析患者FGF-23水平明显高于健康对照组，透析患者中位FGF-23水平为5601.27RU/ml（四分位间距1310.47-25783.44 RU/ml）。血浆FGF-23水平与透析患者透析龄对数、PTH对数、血磷、校正钙、25(OH)D、尿素氮和肌酐呈正相关，逐步多元线性回归结果显示血磷、矫正钙、PTH对数、肌酐和前白蛋白与影响血浆FGF-23水平的独立为危险因素。腹主动脉钙化与FGF-23对数呈正相关， Logistic回归分析结果显示年龄和FGF-23为AAC发生的独立危险因素，总蛋白为独立保护因素。
　　结论：目前上海地区各医院肾脏专科医生主要根据KDOQI和KDIGO指南指导临床实践。CKD-MBD各检测指标在三级医院中开展较好，但二级医院由于条件受限仍开展不足，骨特异性碱性磷酸酶(bALP)、25(OH)D的检测和血管钙化检测仍不足。上海市维持性血液透析患者高磷血症发生率高，但高磷血症治疗缺乏有效的磷结合剂，临床上使用的磷结合剂以碳酸钙和醋酸钙为主，缺乏新型的磷结合剂。维持性血液透析患者腹主动脉钙化发生率较CKD患者高，63.63%的患者腰椎侧位平片上可见腹主动脉钙化。腰椎侧位片是一种检测腹主动脉钙化的有效方法，其价格便宜、对设备要求低且射线剂量小，腹主动脉钙化评分是一种简单方便的评价钙化严重性的手段，方便临床医生应用。透析患者中血浆FGF-23水平显著升高，FGF-23水平与透析患者钙磷代谢紊乱和血管钙化相关，多元逐步回归分析中FGF-23为腹主动脉钙化的独立危险因素。

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目录

第一部分 慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）上海调查问卷分析

前 言

1.1 对象及方法

1.2 结果

1.3 讨论

第二部分 维持性血液透析患者腹主动脉钙化评估及影响因素

前 言

2.1对象及方法

2.2结果

2.3 讨论

第三部分 成纤维细胞生长因子23与腹主动脉钙化相关分析

前 言

3.1 研究对象和方法

3.2 结果

3.3 讨论

结 论

参考文献

致谢

读研期间发表文章

综述：从KDOQI到KDIGO指南解读CKD矿物质和骨异常