社区高血压群组干预模式的评价研究

摘要

目前,我国高血压现患病人的管理模式主要有分级管理模式和自我管理模式两种,但是这两种方法在覆盖率、病人的依从性、发展的可持续性方面存在一些问题。本研拟在借鉴国内外有关疾病群组干预经验的基础上,创建一种集随访、管理、治疗于一体的,适合我国社区实际的高血压群组干预模式,并评价其效果。
　　 第一部分社区高血压群组干预的可行性分析
　　 综合运用定量定性的分析方法对社区高血压群组干预可能涉及的相关单位和人群进行全面的分析,结果显示:当前社区卫生服务站中,全科医生占20.1％,另外每个团队至少有1名临床医生和1名全科医生,且均参加过慢性病管理方面的培训。主要以临床、预防和保健3项工作为主,分别占总服务量的39.7％、17.7％、21.7％:临床服务以门诊咨询为主,占临床服务量的71.8％;预防服务以高血压随访为主,占预防服务量的66.4％;保健服务以老年保健为主,占保健服务量的81.4％。同时,定性访谈结果进一步证实了高血压管理是当前社区卫生服务站的主要工作,但是费时、费力、效果欠佳。另外,社区卫生服务中心、杜区里委和患者对社区高血压群组干预均持肯定态度,认为群组干预是一种可行的疾病管理模式。可见,当前社区医生可基本满足社区高血压群组干预的要求,而且实施高血压群组干预不会改变社区卫生服务站点的工作内容,只是改变了现有的服务形式,且卫生服务提供方、社区居民接受。所以,在社区实施高血压群干预是可行的。
　　 第二部分社区高血压群组干预模式的创建
　　 综合运用文献复习和受众分析进行社区高血压群组干预模式的确定。文献复习结果显示:群组干预可用于各种疾病的防治,干预均由卫生专业人员实施,干预内容多由健康教育、自我管理技能培养(如角色扮演、放松训练、心理调节)、讨论咨询、个体诊疗四个部分组成,每次活动时间从40分钟-120分钟不等。受众分析结果显示:社区高血压患者高血压防治知识缺乏、治疗依从性不佳;患者认为①药物治疗、②调理饮食、③体育锻炼、④调节情绪,四个方面是控制血压水平的关键措施;但人数不宜过多一般20人左右为好,每次上课时间最多不超过2小时。同时认为由专业人员授课更具吸引力、效果更好。据此分析结果,创建了以社会认知理论为理论指导,由社区全科医生实施的群组干预模式,分别针对上述访谈内容设置了健康教育、技能培训、小组讨论、个体化诊疗等模块组成的参与式干预模式。
　　 第三部分社区高血压群组干预模式的实施
　　 按照参与式研究的指导原则,经过开发领导层,争得卫生行政系统的支持,并制定了相关的政策、明确了各方职责后,运用社区会议、居民大会、个别访谈、社区宣传等手段进行了广泛的社区动员,共招募到1346名愿意参与研究的高血压患者。然后由经过培训的24名全科医生和32名社区卫生干部与患者共同协商干预实施的时间和地点后,最后两者协作完成本站点所辖的干预小组的所有10次(7次强化干预,3次随访干预)干预活动。
　　 第四部分社区高血压群组干预模式的评价
　　 1.社区高血压群组干预模式的效果与效率评价
　　 运用社区随机对照试验,采用定量分析的重复测量数据的统计分析方法和定性的焦点组访谈方法,对社区高血压群组干预模式的效果进行评价。定量评价结果显示社区高血压群组干预可以:改善健康状况、增加精力、降低血压,健康自评降低0.38分、精力提高0.27分、收缩压降低2.5mmHg、舒张压降低1.5mmHg;提高患者服药、体育锻炼、调理饮食、调节情绪的依从性,服药依从率提高14.7％、规律锻炼率提高9.7％、合理膳食率提高10.1％:提高患者管理疾病的自我效能,症状管理的自我效能提高1.76分、疾病管理的自我效能提高0.98分、体锻自我效能提高0.54分;转变患者的态度、增加医患交流和社会支持,减少不良情绪和健康担忧,提高应对技能。上述各评价指标对照组也有改善,但是干预组改善更明显。定性评价结果显示社区高血压群组干预可以:转变观念、增加知识、提高自我效能;同时可以构筑支持性系统,改善医患关系。效率分析结果显示:每完成一个19人组成的群组干预小组与“一对一”看病相比可以在每位病人身上节省7.0分钟的时间。上述分析结果说明:社区高血压群组干预是一种可行、有效、效率高的疾病管理模式。
　　 2.社区高血压群组干预效果的影响因素分析
　　 采用两水平线性多层模型分析社区因素和个体因素对高血压群组干预效果影响。结果显示:在不考虑数据的层次结构特点时,文化程度、家庭人均月收入和是否合并其它慢性病是社区高血压群组干预效果的影响因素;考虑数据的层次结构特点并纳入社区水平变量后结果显示:在社区水平上,社区支持程度和全科医生投入的精力是群组干预效果的影响因素,社区支持程度高的社区比支持程度低的社区干预效果高1.74分,投入时间充足的全科医生干预的小组比投入不足的全科医生干预的小组干预效果高4.37分;在个体水平上,文化程度、家庭人均月收入和是否合并其它慢性病不再是干预效果的影响因素,而是女性比男性的干预效果更好。上述分析结果说明:多部门合作的疾病干预模式,不但有利于干预的实施,而且确实可以影响干预的效果。
　　 3.社区高血压群组干预效果产生的路径分析
　　 运用隐变量路径分析可以探明理论中各变量及各变量与健康结局之间的关系,一方面可以验证干预指导理论—社会认知理论的正确性,而且可以定量地分析各变量之间及各变量与健康之间的关系,可以进一步丰富和发展了理论。结果显示:
　　 (1)健康担忧、情绪低落等负性情绪与血压水平及健康自评呈正相关,即负性情绪越严重血压水平越高,健康状况越差。负性情绪主要受社会支持的影响,社会支持程度越高,负性情绪越低,社会支持每提高1各单位,负性情绪降低0.413个单位。提示我们在提供患者情感应付技能的同时,增加社会支持可以有效减缓患者的负性情绪,增进健康。
　　 (2)社会支持不但影响精神健康,而且影响躯体健康,且主要通过影响行为间接地影响健康水平。社会支持与患者的自我效能和治疗行为呈正相关、与健康自评呈负相关,可以认为社会支持可以增加患者疾病管理的自我效能、增加治疗的依从性,从而间接地降低血压水平、改善健康状况。
　　 (3)自我效能是社会认知理论的重要组成部分,而且是行为改变的关键因素。自我效能主要是通过影响患者的治疗行为,间接地降低血压水平。但对健康水平的影响既有直接作用又有间接作用,且间接作用大于直接作用。自我效能既受社会支持的影响又受负性情绪的影响,但社会支持的影响更大。因此,增加社会支持是提高患者自我效能的关键因素之一。
　　 (4)患者的治疗依从性不好是血压控制不良的重要因素之一,治疗依从性既受社会支持和负性情绪的影响,又受自我效能的影响,且后者的影响更显著。因此提高患者的自我效能是改善患者治疗依从性的关键所在。
　　 本研究通过规范合理的研究过程、运用科学有效的指导理论、采用全面合理的评价方法,对社区高血压群组干预模式从可行分析到理论验证进行了全面、细致的研究。结果显示:社区高血压群组干预模式是一种以正确的理论为指导、以病人的需求为导向、以提高管理效果和管理效率为目的,可行有效的疾病管理模式,可以作为现有管理模式的补充。