α-MSH、EPO减轻横纹肌溶解大鼠急性肾损伤和心脏术后SKI的临床研究

摘要

第一部分、一、α促黑素细胞激素和EPO预防横纹肌溶解大鼠急性肾损伤的实验研究；二、α-MSH对横纹肌溶解所致急性肾损伤大鼠肾脏保护作用的实验研究
　　 背景：横纹肌溶解是急性肾损伤(AKI)常见原因，发病机制未完全清楚。研究显示缺血性AKI是一种炎性反应性疾病，抑制炎性反应可减轻缺血再灌注引起的急性肾损伤。横纹肌溶解性AKI是否有炎症因素的参与未见报道，用具有强大抗炎作用的α促黑素细胞激素(α-MSH)能否抑制肾脏局部炎性反应及是否可减轻肾损害尚不清楚。
　　 目的：探讨(α-MSH)能否减轻甘油诱导横纹肌溶解大鼠肾组织中炎性反应和对肾损害是否有保护作用。
　　 方法：建立甘油诱导的横纹肌溶解大鼠急性肾损伤模型。禁水14h后48只SD大鼠随机分4组：健康对照组：双侧后腿肌注生理盐水10 ml/kg；ARF组：肌注50％甘油10 ml/kg；α-MSH立即干预组：肌注50％甘油的同时腹腔注射α-MSH200μg/kg，12 h后重复1次；α-MSH延迟干预组：肌注50％甘油6 h后腹腔注射α-MSH200μg/kg，12 h后重复1次。24 h后处死大鼠，测血肌酐、尿素、肌酸激酶水平；肾组织PAS染色光镜下行肾小管坏死半定量评分、免疫组化ED-1染色半定量计数，实时定量PCR测肾组织中MCP-1 RNA表达水平，ELISA法测定肾组织NF-κ B P65 DNA结合活性。
　　 结果：与对照组相比，ARF组大鼠肾组织内ED-1染色阳性细胞数(16.8±7.0比1.46±1.24)，MCP-1的RNA表达量(11.0±3.8比7.8±1.9)均显著增加(P均<0.05)。α-MSH立即干预组ED-1染色阳性细胞数(9.5±8.2)和MCP-1的RNA表达量(8.7±5.1)与ARF组相比均显著减少(P<0.05)。α-MSH立即干预组血肌酐、尿素氮和。肾小管坏死评分均低于ARF组[分别为(152±76)比(333±60)μmol/L、(23.8±9.3)比(56.0±10.0)mmol/L和1.7±0.4比2.7±0.4，P均<0.05]。健康对照组、ARF组、α-MSH立即干预组和延迟干预组肾脏转录因子NF-κ B P65 DNA结合活性分别为3.19±0.99、5.30±0.84、3.34±1.0、5.05±1.1(μg/ml)(方差分析，P<0.01)，提示α-MSH立即干预可减轻横纹肌溶解大鼠肾脏NF-κ B活性。而α-MSH延迟干预组各指标与ARF组之间，各组间血IL-6和TNF-α之间，差异无统计学意义。
　　 结论：甘油所致横纹肌溶解大鼠肾组织中巨噬细胞浸润增加，MCP-1表达增加，肾脏转录因子NF-κ B P65 DNA结合活性增加，即刻注射α-MSH有抑制肾组织炎性反应、减轻肾损害作用。
　　 二、促红细胞生成素对横纹肌溶解大鼠急性肾损伤的保护作用
　　 背景：地震等突发事件可引起大批横纹肌溶解综合征，并可出现急性肾损伤，预防、减少横纹肌溶解后AKI的发生有重要的意义。近期研究提示EPO可减轻缺血再灌注肾小管细胞凋亡和坏死、刺激其再生，促进肾功能恢复。EPO是否对横纹肌溶解引起的AKI有肾脏保护作用及其机理尚未见报道。
　　 目的：研究促红细胞生成素能否减轻横纹肌溶解引起的大鼠急性肾损伤(AKI)并探讨机理。
　　 方法：重200g左右SD大鼠48只，禁水14小时后分4组，正常对照组：两后腿肌注生理盐水10ml/Kg；ARF组：两后腿肌肉内注射50％甘油(10ml/Kg)；EPO立即干预组：肌注50％甘油的同时腹腔注射EPO2000μg/Kg；12h后重复1次；EPO延迟干预组：在肌注甘油6h后注射EPO2000μg/Kg，12h重复1次。观察尿量、肾功能和肾组织病理变化，用Western blotting法检测肾组织中子Bcl-XL的蛋白质表达。
　　 结果：与ARF组相比，EPO立即干预组和延迟干预组24h后血尿素(分别是56±10、24±10和25.8±9 mmol/L)、血肌酐浓度(分别是333±60、171±103和178±98μmol/L)均明显降低，ATN评分下降(分别为2.7±0.4，1.5±0.6和1.54±0.4，P<0.05)。造模48h后ARF组血肌酐急性上升，而EPO立即干预和延迟干预组血肌酐已有所下降，分别是477±223、119±89、117±130μmol/L，P<0.01。肌注甘油的3组大鼠24h肾组织中均存在小管细胞凋亡，ARF组比较明显，EPO干预组凋亡情况减轻；肌注甘油的大鼠肾组织抗凋亡因子Bcl-XL的蛋白质表达比正常对照组增加，EPO立即干预和延迟干预组增加更加明显。
　　 结论：立即注射和延迟6h注射EPO均可减轻甘油诱导的横纹肌溶解性大鼠急性肾损伤，可能与EPO减轻肾小管上皮细胞凋亡有关。
　　 第二部分：心脏手术后急性肾损伤的危险因素、死亡原因及预后相关因素分析
　　 背景：急性肾损伤是心脏手术后常见而严重并发症，使心脏手术患者住院时间延长、治疗费用增加、住院和远期死亡率增加，分析心脏手术患者发生AKI的危险因素、死亡原因和预后相关的因素，有助于预防、减少术后AKI发生率，降低住院费用和病死率。
　　 1.心脏手术后急性肾功能衰竭危险因素的多因素分析
　　 目的：分析心脏手术后发生急性肾功能衰竭(ARF)的危险因素。
　　 方法：回顾性病例对照研究，肾衰组108例，随机选同期非肾衰152例为对照组，用logistic回归分析10种手术前、后因素与ARF的相关性。ARF定义为术后48h内血肌酐上升>0.5mg/dl(44.2μmol/L)或较基础值上升超过50％。
　　 结果：与对照组相比，肾衰组术前内生肌酐清除率低(65.2±26.7ml/min vs91.4±28.1ml/min，P<0.001)，左室射血分数差(0.54±0.09 vs0.58±0.07 vs，P<0.001)，体外循环总时间(145.8±111min vs99.9±46.0min，P<0.001)、心脏停跳时间(77.5±34.7min vs67.7±35.2min，P=0.027)和手术时间(6.1h±3.5h vs3.9h±1.5h，P<0.001)均较长，术中输血量多(1360±1076ml vs847±400ml，P<0.001)。Logistic逐步回归分析提示术前心功能分级(OR：3.04)、内生肌酐清除率(OR：0.97)、术后低血压(OR：9.66)、再次开胸(OR：11.61)、手术时间(OR：1.32)是发生ARF的最危险因素。
　　 结论：术前血肌酐清除率降低、心功能差，术后低血压、需要再次开胸术和手术时间是预示心脏术后ARF发生率增加。充分评价术前危险因素，缩短手术时间、避免术中和术后并发症可能会减少心脏手术后ARF的发生率。
　　 2.108例心脏手术后急性肾功能衰竭的病因和预后因素分析
　　 目的：分析心脏手术后急性肾功能衰竭(ARF)的原因及预后相关因素。
　　 方法：回顾性研究，分析1994年～2002年一个中心心脏手术后并发ARF的患者急性肾损伤原因、死亡原因和死亡危险因素。ARF定义为术后48h内血肌酐上升>0.5mg/dl(44.2μmol/L)或较基础值上升超过50％。
　　 结果：符合ARF诊断108例，原因主要有心源性低血压(50例)，严重感染3例，呼吸衰竭4例，溶血8例，间质性肾炎1例，42例不能明确。病人存活38例(占35.2％)，死亡70例(64.8％)。死亡原因有：MODS33例；心源性死亡26例，呼吸衰竭2例，高钾血症4例，出血性休克2例，脑损伤1例，DIC1例，肺出血窒息1例。有9例患者死于肾功能恢复期或恢复后。单变量分析结果显示，无尿(OR：10.4)、持续性低血压(OR：21.4)、需要呼吸机支持超过3天(OR：18.3)、昏迷(OR：9.4)、消化道出血(0R：4.11)等情况下患者病死率明显增加。死亡组受累脏器数明显多于存活组(平均3.34 vs1.63，P<0.001)。Cox回归分析显示少尿、持续低血压、需机械通气大于3天是预示死亡的重要因素(β：1.19、1.13 and1.11respectively；P：<0.001、=0.001 and0.019)。对少尿患者，非透析组死亡危险性增加(Odds R=4.829，95％CI：1.002～23.275)。
　　 结论：心源性低血压是心脏手术后ARF的主要原因，MODS是死亡的主要原因。少尿、持续性低血压、需要呼吸机支持大于3天预示死亡率增加。及时透析可降低少尿型患者病死率。