Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌手术切口和上切缘的临床研究

摘要

目的：半个多世纪以来食管胃结合部腺癌(Adenocarcinoma of esophagogastriciunction，AEG)在全球范围内发病率呈上升趋势，其手术治疗的效果较远端胃癌差。亚洲国家主要是AEGⅡ型和Ⅲ型的患者，随着荷包钳及吻合器等技术的应用，如何为AEGⅡ型和Ⅲ型患者选择合适的手术切口，又如何达到上切缘无癌残留是值得研究的课题，本研究将提出我们的标准，并验证其可行性。
　　材料和方法：对2009年3月1日至2010年2月28日间在我科手术的AEGⅡ型和Ⅲ型患者进行研究。患者术前一月行胃镜、UGI及MDCT及心肺功能等检查以评估肿瘤的Siewert分型及食道受累的长度等。对于检查提示食道下端受累<3cm者采用经腹切口，除非患者存在影响术野暴露的体型因素；而受累≥3cm者经左胸腹联合斜切口，除非患者存在不适宜开胸的情况，如心肺疾患、超高龄等。术中尽量保证5cm的上切缘。术中使待切食管和胃呈自然松弛状态，荷包钳下缘置于肿瘤上方4cm处，在荷包钳下方0.6cm处离断食管以保证足够上切缘。手术常规行D2淋巴清扫术，最终目的为R0根治。术中及术后收集手术及病理的相关信息，以探讨切口选择的合理性，分析上切缘的长度及阳性率，计算标本的退缩率，探讨离体标本上多长的上切缘，并对比经腹切口和经胸腹联合切口以及AEGⅡ和AEGⅢ型患者在切缘长度、淋巴结转移等方面有无差异。所有资料录入和分析采用SPSS17.0软件，P<0.05为有统计学意义。
　　结果：共57例患者行根治性或姑息性切除，平均年龄为：61岁(范围40～78岁)，其中Ⅱ型42例(占73.7％)，Ⅲ型15例(占26.3％)，男性47例，女性10例。经左胸腹联合切口手术11例，其中1例系在经腹切口基础上加行左胸切口：单纯经腹手术46例。除1例经腹患者因空肠过细无法应用吻合器需手工缝合而加开胸外，患者均按既定手术切口完成手术。术中暴露良好，操作顺利，可安全便捷的吻合，吻合器食管切环(最终上切缘)均无癌残留，即上切缘阳性率0％，术中可顺利完成D2淋巴结清扫，术后并发症率不高，无严重肺部感染、上消化道出血、吻合口瘘等严重并发症。无手术死亡。不计吻合器食管切环的长度及荷包固定后修剪掉的部分，标本平均术中上切缘长度为：3.65cm(95％CI3.44～3.85cm)，其中47例(占82.5％)达到术前拟定的上切缘标准，10例未达标准，而平均离体上切缘长度为1.95cm(95％CI1.73～2.17cm)，平均固定上切缘长度为1.20cm(95％CI1.00～1.39cm)，配对t检验显示三者差异有统计学意义，标本离体/术中收缩率为53.6％，固定/术中收缩率约为33.0％，固定/离体收缩率为61.5％。82.5％患者行近端胃大部切除术，17.5％行全胃切除术。经腹组和经胸腹联合组仅在累及食道长度和手术时长上差异明显，在各阶段上切缘长度、淋巴清扫数目、术中出血量、近期并发症率、总住院时间以及术后住院时间上均无明显差异。AEGⅡ型和Ⅲ型患者在累及食道长度、清扫淋巴结数目、全胃切除概率上有明显差异，但在经腹切口比例、各阶段上切缘长度、术中出血量、近期并发症率、总住院时间以及术后住院时间上均无明显差异。
　　结论：根据累及食道的长度结合患者的体型及心肺功能等因素为AEGⅡ型和Ⅲ型的患者选择经腹切口还是经胸腹联合切口是合理的。术中保证5cm的上切缘是合适的，临床应用吻合器时，荷包钳距肿瘤上缘应>4cm，以达到上述切缘要求。离体标本上应保证约2cm的上切缘，以保证切缘无癌残留。