POSSUM、P-POSSUM和APACHE-Ⅱ评分在评估肝门部胆管癌手术风险中的应用研究

摘要

肝门部胆管癌由Klatskin于1965年首先提出，故亦称Klatskin瘤。因其发生部位隐蔽、起病隐匿、生长缓慢的特征，使得发现和诊断困难，因此早期手术切除率低，外科治疗困难。经过40余年的努力和探索，伴随手术技术和影像诊断水平的提高，外科手术切除率及远期生存率明显提高。伴随根治性切除和扩大根治性切除等手术的开展，使得外科手术风险亦随之增高。近10年的文献资料显示，手术后并发症发生率在25.0～65.0％不等，住院期间的手术死亡率平均在4.0％左右，结果不能令人满意。随着“损伤控制性手术”概念的提出，外科手术更加强调“根治性切除、手术的安全性和患者的生存质量”。因此，寻求和建立一个客观、有效的手术风险评估方法有利于手术风险的控制，对肝门部胆管癌的外科治疗有重要意义。目前关于肝门部胆管癌手术风险评估方面的研究报道甚少。 临床上目前应用较多的外科手术风险评估的方法有ASA、POSSUM和APACHE评分等评分系统。ASA分级是由美国麻醉医师协会推荐的风险评估方法，因其简便、有效而被广泛应用，但由于参数较少、分级粗略，结果的可靠性受到限制，主要应用于手术麻醉后风险的评估。POSSUM评分由Copeland等于1991年首先提出，对手术后并发症率和手术死亡率有较好的预测评估能力；1996年Whiteley等对POSSUM评分预测手术死亡率的回归方程进行改良，建立了Portsmouth-POSSUM。APACHE评分由Knaus等于1981年首先提出，但最初的评分参数项多、使用繁杂；Knaus于1985年对该评分进行改进，简化参数为12项生理因素、并结合了年龄和慢性健康状况因素对患者的死亡风险进行评估，被称为APACHE-Ⅱ评分；该评分对于重症加强医疗病房的患者死亡风险有很好的评估能力，部分研究表明对于外科手术患者的死亡风险有一定的评估能力；由于该评分的良好适应性和风险预测的准确性，且使用方便，从而得到了广泛的应用。 本研究应用POSSUM、P-POSSUM和APACH-Ⅱ三种评分方法对2002年1月1日～2007年12月31日期间在东方肝胆外科医院接受手术治疗的348例肝门部胆管癌患者的手术后并发症发生率及手术死亡率(术后30天内)进行预测评估，客观的评价三种评分方法对术后风险的预测效能，评估其在肝门部胆管癌手术风险评估中的应用价值，以期为客观评估肝门部胆管癌的手术风险找到一个稳定、有效的评估方法，降低肝门部胆管癌的外科手术风险，提高外科治疗效果。 一、目的 通过利用POSSUM、P-POSSUM和APACHE-Ⅱ评分对接受外科手术治疗的肝门部胆管癌病例的术后并发症率和手术死亡率进行预测，评价各评分方法的风险预测评估能力，评估其在肝门部胆管癌手术风险评估中的应用价值，为客观评估肝门部胆管癌手术风险寻求有效的评估方法。 二、方法 收集了2002年1月1日～2007年12月31日期间在东方肝胆外科医院接受手术治疗的348例肝门部胆管癌的病例资料，统计其手术后并发症和手术死亡情况。通过回顾性分析研究，比较各评分方法预测的手术并发症率和手术死亡率与实际值之间的差异；并通过O：E值和ROC曲线的比较，评价各评分方法的预测能力。 所有的数据通过SPSS15.0 for windows、Medcalc9.2.10 for windows进行分析处理，计量资料经t检验、计数资料经x2检验和Z检验，P＜0.05为有统计学意义。 三、结果 1、348例患者总的术后并发症发生率为44.8％(共156例)，POSSUM评分预测的并发症发生率为39.7％(138例)，两者之间的差异无统计学意义(x2=1.91，df=1，P＞0.05)。各不同危险度的O：E值比较，差异无统计学意义(x2=7.17，df=4，P＞0.05)。并发症对应的ROC曲线下面积为0.722(P＜0.05)。 2、348例患者中6例发生手术死亡，实际手术死亡率为1.7％(共6例)。POSSUM评分预测的手术死亡率为9.3％(33例)，两者之间的差异有统计学意义(x2=19.80，df=1，P＜0.01)；各不同危险度O：E值的比较，差异存在统计学意义(x2=63.03，df=6，P＜0.0001)。P-POSSUM评分预测的手术死亡率2.8％(10例)，两者之间的差异无统计学意义(x2=1.02，df=1，P＞0.05)；各不同危险度O：E值的比较，差异无统计学意义(x2=0.61，df=3，P=0.4339)。APACHE-Ⅱ评分预测的手术死亡率9.2％(32例)，与实际手术死亡率(1.7％)之间的差异有统计学意义(x2=18.82，df=1，P＜0.01)；各不同危险度O：E值的比较，差异无统计学意义(x2=18.79，df=3，P＜0.0001)。POSSUM、P-POSSUM和APACHE-Ⅱ评分对应的手术死亡率ROC曲线下面积分别为0.759(P＜0.05)、0.741(P＜0.05)和0.608(P＞0.05)。 四、结论 POSSUM评分能很好的预测肝门部胆管癌手术的术后并发症发生率，但不能准确的预测手术死亡率，明显高估了手术死亡风险。P-POSSUM评分能很好的预测肝门部胆管癌手术的手术死亡率，而POSSUM和APACHE-Ⅱ评分明显高估了手术死亡风险。POSSUM评分和P-POSSUM评分对于治疗方案的选择和围手术期管理有一定的指导意义。POSSUM评分为28分可作为临床判断手术风险高低的参考标准，高于28分者，手术风险增高明显；P-POSSUM评分为31分似可作为判断手术死亡率高低的参考标准，高于参考值者，手术死亡率有增高的风险。

目录

文摘

英文文摘

论文说明：缩略词表

声明

前言

一、临床资料

二、研究方法

三、结果

四、讨论

小结

[参考文献]

POSSUM评分系统的临床应用（文献综述）

在读期间发表论文和参加科研工作情况

致谢