颈动脉狭窄患者支架置入后脑白质结构改变与认知功能关系的初步研究

摘要

脑血管疾病是神经内科最常见的疾病之一，卒中是躯体功能残疾的主要原因。有30％的卒中患者在卒中3个月后可能会发生严重的痴呆症状，有50％～75％的卒中患者可出现卒中后的认知功能障碍，而且，卒中患者发生认知功能障碍的风险至少是非卒中患者的近10倍。脑小血管病常是临床中最常见的大脑血管性病变，常导致认知功能障碍，主要病变类型包括脑白质损害、腔隙性梗死和微出血。脑白质病变(white matterlesions，WML)是1978年由Hachinski等首先提出的，是指由多种原因引起的脑室周围或皮质下脑白质的斑点状或斑片状改变，以双侧侧脑室旁及半卵形中心区脑白质的弥散性斑点为特征。脑白质病变是神经影像检查中常见的异常影像学表现，可导致认知功能损害，多见于脑血管病、痴呆等，也可以见于部分正常老年人。
　　颈动脉狭窄可导致动脉粥样硬化，大脑组织缺血、缺氧，脑组织的慢性损害，即脑白质病变，患者继而发生认知功能障碍。脑白质损害被认为是引起血管性认知功能障碍的独立危险因素之一，尤其是影响患者的执行能力方面，已被多项研究证实。自颈动脉支架成形术开始应用于颈动脉狭窄的治疗，其以独特的优势，已然成为了治疗颈动脉狭窄的新的重要治疗方法。日本有研究对1例右侧颈内动脉狭窄岁老年患者行颈动脉支架发现，右侧脑白质高信号体积明显减少，提示改善颈动脉狭窄的血供，可以改善脑白质病变，同时也进一步支持了颈动脉狭窄与脑白质病变的相关性。故我们假设脑白质损害可以在一定程度内引起颈动脉狭窄患者认知功能的下降，而且白质损害程度越重，认知功能下降的程度越严重，且白质损害的部位不同，其认知功能损害的特点不同;颈动脉支架置入后可改善患者的认知功能水平，治疗前脑白质损害程度较严重的患者，其认知功能改善水平较好;颈动脉狭窄患者在颈动脉支架置入后的疲劳水平与认知障碍水平具有相关性，颈动脉支架置入不仅可以改善患者的认知功能，而且也可以改善患者的疲劳水平。本研究采用颈动脉支架成形术治疗颈动脉狭窄所致的脑血管病患者，分析脑白质病变与认知功能的相关性及相关影响因素，并揭示血管内支架对脑白质改变的影响因素，以探讨这些改变与认知功能变化的关系及可能机制。
　　第一部分 颈动脉狭窄患者认知功能障碍的脑白质病变特征和认知功能特点
　　目的:探讨颈动脉狭窄患者脑白质病变的特征，以及脑白质病变部位对认知功能的影响。
　　方法:收集160例中老年颈动脉狭窄患者，收集其相关临床资料。对患者分别进行头颅核磁共振检查及全脑数字减影血管造影检查。采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评价患者的神经功能缺损程度;采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评价患者的神经功能恢复状况;采用鹿特丹白质评估量表（Rotterdam Scan Study Scale，RSSS）评价室周白质或深部白质损害对认知功能的影响。采用MMSE、MoCA及神经系统疾病与卒中和加拿大卒中网络国立研究院的血管性认知功能障碍测试量表(the National Institute ofNeurological Disorders and Stroke and the Canadian Stroke Network, NINDS-CSN)中文版的相关测试量表对患者的认知情况进行评估。
　　结果:WML-轻度组、WML-中度组及WML-重度组在NIHSS、MMSE、MoCA、符合-数字转换、词表学习、瑞氏复杂图像延迟回忆及数字广度测试评分有显著性差异(P＜0.05)。与无脑白质损害组相比，轻度脑白质损害组在MoCA总分、执行功能、记忆力方面有显著性差异（P＜0.05），中度脑白质损害组在MMSE总分、MoCA总分、执行功能、记忆力功能方面显著显著降低（P＜0.05），重度脑白质损害组在MMSE总分、MoCA总分、执行功能、记忆力、注意力等功能方面显著降低(P＜0.05)。中度脑白质损害组在MoCA总分、记忆力方面与轻度脑白质损害组相比，功能显著下降（P＜0.05）;重度脑白质损害组在MMSE总分、MoCA总分、执行功能、记忆力、注意力方面与轻度脑白质损害组相比，功能显著下降(P＜0.05)，重度脑白质损害组在MMSE总分、MoCA总分、记忆力、注意力方面与中度脑白质损害组相比，功能显著下降（P＜0.05）。室周脑白质损害组（WML-PVWMC组）、深部脑白质损害组（WML-DWMC组）、室周和深部脑白质混合损害组（WML-PVD组）在MMSE总分、MoCA总分、符号-数字转换、瑞氏复杂图像绘制、词表学习、瑞氏复杂图像延迟回忆、数字广度等方面有显著性差异(P＜0.05)。与无脑白质病变组相比，室周白质损害组在MMSE总分、MoCA总分、执行功能、记忆力等方面功能显著下降（P＜0.05），深部白质损害组在MMSE总分、MoCA总分、执行功能、视空间能力、记忆力、注意力等方面功能均有所减退（P＜0.05），深部白质和室周白质混合损害组，除词语流畅性和语言功能外，在其余各方面的功能均有所下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　结论:(1)颈动脉狭窄所致脑白质改变的患者存在多项认知功能损害，且各组间神经功能评分（NIHSS评分）有显著性差异;(2)脑白质病变发展到一定程度时可引起认知功能的改变，而且随着白质病变程度的加重，认知功能损害逐渐加重，同时患者受损的认知功能领域逐渐增多。(3)随着白质病变程度的加重，患者整体认知功能逐渐下降，尤其累及执行功能、记忆力（尤其为延迟记忆能力）、注意力等。(4)根据病变部位的不周，认知功能损害领域也有所区别。室周白质损害的患者，其整体认知功能、执行功能、记忆力下降明显;深部白质损害的患者，除整体认知功能、执行功能、记忆力减退之外，其视空间能力和注意力也有所减退。(5)混合型病变患者与深部白质损害患者，其认知功能下降较室周白质损害的患者更为严重，尤其在执行功能、视空间能力和记忆力方面尤为明显。
　　第二部分 颈动脉支架置入对颈动脉狭窄患者认知功能的中长期影响及认知功能变化与脑白质改变相关性的研究
　　目的:颈动脉支架置入对颈动脉狭窄患者认知功能的影响与脑白质结构变化的关系。
　　方法:收集118例中老年颈动脉狭窄患者的临床资料。对患者分别进行头颅核磁共振检查及全脑数字减影血管造影检查。采用美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstitute of Health stroke scale，NIHSS)评价患者的神经功能缺损程度;采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评价患者的功能恢复状况;采用鹿特丹白质评估量表(Rotterdam Scan Study Scale，RSSS)评价室周白质或深部白质损害对认知功能的影响。于3个月、6个月、12个月和18个月进行相关随访。
　　结果:手术成功率为100％，术后无严重不良反应发生。术后3个月，患者的认知功能无明显改善，（P＞0.05）;第6个月时，整体认知能力、符号-数字转换、波士顿命名、复杂图像绘制、词表学习、复杂图像延迟回忆、数字广度功能均显著提高(P＜0.05)，但词语流畅性方面无明显改善（P＞0.05）;第12～18个月，患者的各项认知功能均有所改善(P＜0.05)。
　　结论:(1)颈动脉支架置入后6个月，颈动脉狭窄患者的认知功能出现显著性改善;(2)随着支架置入时间的延长，入组患者的认知功能在多个领域逐渐得到改善，且这种改善作用可持续到支架置入治疗后的第18个月;(3)颈动脉支架置入可以部分地逆转已病损的脑白质病灶，这种改变在深部脑白质区更为明显;(4)颈动脉狭窄患者的长期认知功能减退的独立危险因素是高龄（＞70岁）、高血压病、糖尿病;(5)颈动脉支架置入后认知功能的改善并不依赖于基础脑白质的病变水平，脑白质损害越严重的患者，其从颈动脉支架置入治疗的认知获益越大。
　　第三部分 颈动脉狭窄患者支架置入后疲劳状况改善与认知功能相关性的研究
　　目的:探讨颈动脉狭窄患者支架置入后疲劳状况改善与认知功能关系。
　　方法:收集160例中老年颈动脉狭窄患者的临床资料。采用疲劳测评量表-14(Fatigue Scale-14，FS-14)、疲劳严重程度测评量表（Fatigue Severity Scale，FSS-9）评估躯体疲劳情况。采用MMSE、MoCA及神经系统疾病与卒中和加拿大卒中网络国立研究院的血管性认知功能障碍测试量表(the National Institute of NeurologicalDisorders and Stroke and the Canadian Stroke Network，NINDS-CSN)中文版的相关测试量表评价患者的认知情况。于术后6个月进行相关认知功能随访。
　　结果:手术成功率为100％，无严重不良反应。与术前比较，患者术后6个月FS-14及FSS-9评分均显著降低(P＜0.001)。术前患者MMSE、MoCA评分和FS-14及FSS-9评分无关(P＞0.05);术后6个月时，FS-14及FSS-9评分与MMSE、MoCA呈负相关。
　　结论:颈动脉支架置入后，颈动脉狭窄患者的疲劳状态得到改善，认知功能和疲劳状态评分呈负相关。

目录

声明

摘要

缩略词表

前言

第一部分 颈动脉狭窄患者认知功能障碍的脑白质病变特征和认知功能特点

一、研究对象与方法

二、结果

三、讨论

四、小结

第二部分 颈动脉支架置入对颈动脉狭窄患者认知功能的中长期影响及认知功能变化与脑白质改变相关性的研究

一、研究对象与方法

二、结果

三、讨论

四、小结

第三部分 颈动脉狭窄患者支架置入后疲劳状况改善与认知功能相关性的研究

一、研究对象与方法

二、结果

三、讨论

四、小结

全文总结

文献综述 脑血管病患者认知功能和脑白质微观结构变化的进展研究

参考文献

攻读学位期间发表论文和参加科研工作情况说明

致谢