GFR方程及UAE在2型糖尿病合并高血压患者中的应用

摘要

糖尿病肾病（diabetic kidneydisease，DKD）已经逐渐超过肾小球肾炎成为导致终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）的首要原因，而高血压是糖尿病患者常见的伴发症，两者共同作用损害肾脏，导致肾功能损伤加剧，相较于患单种病的患者可能更加严重。然而中国2型糖尿病伴高血压患者肾脏功能损伤特点及进展情况少有相关报道，评价此类患者肾功能的手段各有利弊。目前，肾小球滤过率和蛋白尿水平是两个最常用的评估糖尿病患者肾功能的指标。肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）是评价肾功能的最重要指标，是检测、评估和管理慢性肾脏病的重要手段。现在广泛应用的GFR评估方程是C-G方程（Cockcroft and Gault formula，C-G）和MDRD方程（Modification of diet in renal disease，MDRD）。我国常用的还有针对中国慢性肾脏病人群的MDRD7中国改良方程。但是这些方程是否适用于2型糖尿病伴高血压患者的肾功能评价尚有待进一步研究。蛋白尿也是糖尿病患者常用的肾功能评价指标，常用尿白蛋白排泄率（Urinary albumin excretion rate，UAE）表示，UAE对于2型糖尿病肾病有早期诊断作用，是肾功能损害的早期指标，但是近来有研究表明UAE评价作用具有一定局限性。 目的：分析2型糖尿病伴有高血压患者的临床特征。探讨UAE在肾功能评估中的意义。以99mTc-DTPA同位素标记物血浆清除率为金标准，评估C-G/BSA方程，MDRD1方程，简化MDRD方程以及MDRD7中国改良方程用于评估糖尿病伴高血压患者GFR的适用性，构建出能够准确评价和预测2型糖尿病伴高血压患者肾脏功能损伤的计算方程。 方法：以2014年10月至2016年11月期间长征医院内分泌科收治的271例2型糖尿病合并高血压患者为研究对象，所有患者均采用肾动态显像法测定99mTc-DTPA血浆清除率，并同步检测血尿素氮、血肌酐、尿微量白蛋白/尿肌酐比值（albumin to creatinine ratio，ACR）和血白蛋白等临床指标，同时采集患者年龄、性别、身高和体重信息。将检测到的临床指标与rGFR值进行pearson或spearman相关性分析，按照尿微量白蛋白分期，分析尿微量白蛋白在肾功能评估方面的适用性。C-G/BSA方程，MDRD1方程，简化MDRD方程以及MDRD7中国改良方程计算出GFR估算值（estimated glomerular fitration rate,eGFR）分别与金标准得出的GFR参考值（reference glomerular filtration，rGFR）比较偏差，绝对偏差，绝对偏差百分数以及准确性（即30%符合率），采用Pearson相关及线性回归分析eGFR与rGFR之间的关系，采用Bland-Altman比较各方程的精确度。并经过留一法（Leave one out）和k折交叉验证（Cross Validation）方法拟合出新的适用于2型糖尿病伴高血压患者肾功能的GFR评估方程。 结果：（1）年龄、血白蛋白、血尿素氮、血肌酐、尿微量白蛋白/肌酐比值、24h尿微量白蛋白、24h尿蛋白总量7个因素与rGFR显著相关。按照24h尿微量白蛋白及尿微量白蛋白分期将UAE与rGFR值进行spearman相关性分析，结果显示当分期为大量蛋白尿或显性蛋白尿时，UAE与rGFR值显著相关。 （2）四种方程eGFR与rGFR比较均有显著性差异：C-G/BSA方程低估了实际GFR值，其他三个方程都过高估计实际GFR，其中以MDRD1方程偏差最小，MDRD7中国改良方程偏差、绝对偏差及绝对偏差百分数均最大。分组分析显示GFR＜60ml/min/1.73m2时C-G/BSA方程偏差较GFR≥60ml/min/1.73m2时小，其他方程结果相反。 （3）C-G/BSA方程，MDRD1方程和MDRD7中国改良方程总体30%符合率均较高，都＞70%，简化MDRD方程30%符合率最低，只有57.93%。分组分析GFR≥60ml/min/1.73m2时，四个方程的30%符合率均较GFR＜60ml/min/1.73m2时大，且两组中也都以简化MDRD方程符合率最低。 （4）四个方程eGFR与rGFR相关系数相近，以简化MDRD方程最低，为0.69。分组分析，GFR≥60ml/min/1.73m2时，四个方程相关系数相较于总体相关系数低，但是四个方程之间也相似，且也以简化MDRD方程最低为0.645。而GFR＜60ml/min/1.73m2时，各eGFR与rGFR无关。 （5）分期正确率比较，C-G/BSA方程，MDRD1方程，简化MDRD方程以及MDRD7中国改良方程kappa系数分别为0.437，0.499，0.470，0.451。 （6）C-G/BSA方程偏离度和精确度均优于其他三个方程，但是与MDRD1方程，简化MDRD方程差别不大，而MDRD7中国改良方程最差。 （7）构建的新方程为eGFR=265.88×SCr－0.57×年龄－0.42×白蛋白0.28×（尿微量白蛋白/U肌酐）－0.0076×（1.24女性）。此方程与rGFR相关系数为0.50614，低于其他四个方程；但是方程偏差优于简化MDRD方程和MDRD7中国改良方程；30%符合率优于简化MDRD方程；方程精确度与其他方程相当，而偏离度小于C-G/BSA方程和简化MDRD方程。 结论：在肾脏病变早期，尿微量白蛋白作为一个独立检测指标预测肾脏病变结果并不理想。UAE与rGFR相关，对肾功能评估具有重要作用。四个方程用来评估2型糖尿病伴高血压患者GFR各有利弊。所有方程都存在一定偏差，MDRD7中国改良方程在偏差，精确度上都不及其他三个方程，而简化MDRD方程在准确度上略差，四个方程的分期正确性并无明显差别。新拟合的方程仅在偏差上较简化MDRD方程和中国MDRD7方程有明显优势，用于2型糖尿病伴高血压患者肾功能评估尚有待进一步完善，并且经过大样本资料中进一步验证。

目录

第一个书签之前