栓塞自发性门体分流对预防TIPS术后肝性脑病的影响及其预后因素分析

摘要

【目的】
　　肝硬化门静脉高压病人在临床上往往表现出门静脉高压和原发病的症状，常表现为食管胃底静脉曲张，腹水，上消化道大出血等。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是治疗肝硬化门静脉高压引起的各种并发症和肝血管疾病的有效手段。肝性脑病（HE）是TIPS术后的主要并发症，其发生率约为15％-48%，严重影响患者的生活质量。
　　自发性门体分流（SPSS）是肝硬化门静脉高压后机体代偿产生的结果，其在肝硬化患者中发生率约为16%-39%，其中脾肾分流（SRS）的发生率约为14%~21%。门静脉体循环的过度分流与门体分流型HE密切相关。有研究发现粗大的SPSS是这类慢性肝性脑病持续的原因，并且SPSS可见于46%-70%的顽固性脑病患者。因此，SPSS的存在可能就是 HE再发或持续的原因所在，栓塞 SPSS也许是治疗这类 HE的有效手段。既往研究发现，因为HE症状而就诊的患者行SPSS栓塞治疗慢性复发性HE是安全有效的，但是对于治疗肝硬化伴出血史的患者行TIPS术时是否应该联合SPSS栓塞目前尚无定论。
　　行TIPS术的SPSS患者，TIPS建立的分流道和SPSS建立的分流道造成了门体循环间的过度分流，从而引起门体分流型HE。SPSS栓塞后，HE的症状得到改善且发生次数减少。那么TIPS联合SPSS栓塞是否能够能降低TIPS术后HE的发生，更大程度发挥TIPS的优势呢？因此，本研究回顾性地分析TIPS术联合SPSS栓塞后HE再发率，以判断联合治疗是否能够改善TIPS术后HE的发生并分析其预后因素。
　　【方法】
　　回顾性地纳入2004年5月至2012年11月直接门脉造影证实存在SPSS且行TIPS术治疗的连续肝硬化患者。根据TIPS是否联合SPSS栓塞分为单独TIPS组（TIPS组）和TIPS联合SPSS栓塞组（TIPS+E组）。使用Kaplan–Meier方法分析两组间顽固性HE再发率、再出血率、支架通畅率及生存并比较两组间肝功能的改变。
　　【结果】
　　1.全部95例患者行TIPS治疗均成功。中位随访时间为2.2年。顽固性HE在TIPS+E组（n=61）和TIPS组（n=11）间的1年和2年发生率分别为15%,19.3%vs.36.4%,52.3%(P=0.028)。累积1年和2年的支架通畅率在TIPS+E组和TIPS组分别为77.9%,67.9%vs.58.4%,29.2%(p=0.042)。但是，再出血率和生存在两组间没有差异。肝功能由白蛋白、胆红素、肌酐、INR、MELD评分、Child-Pugh评分综合评估，各项指标手术前后的改变在两组间没有统计学意义。
　　2.通过Cox的比例风险模型，发现HE病史(HR=0.159；95%CI：0.033-0.752；p=0.02)是预测HE再发的主要危险因素；血白蛋白浓度（HR=2.364；95%CI：1.086-5.148；P=0.030）是静脉曲张再出血的预后因素; SPSS栓塞（HR=0.398；95%CI：0.158-0.999；P=0.050）可能是维持支架通畅的保护因素;而 Child-Pugh评分(HR=1.346;95%CI:1.054-1.718;P=0.017)则是生存的独立预测因素。
　　【结论】
　　1. TIPS联合SPSS栓塞安全有效，能有效防止术后HE的发生，降低支架功能障碍发生率，且不增加再出血率，生存和肝功能的改变较单独TIPS并没有差异。
　　2.术前HE病史是预测HE再发的主要危险因素；血白蛋白浓度是静脉曲张再出血的预后因素;SPSS栓塞可能是维持支架通畅的保护因素;而Child-Pugh评分则是生存的独立预测因素。

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缩略语表

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前言

文献回顾

一、TIPS术治疗门静脉高压并发症及肝血管病的现状

1. TIPS术的主要并发症以及禁忌症

2. TIPS术的适应症

二、肝硬化门静脉高压伴自发性门体分流患者的诊治现状

1.自发性门体分流

2.自发性门体分流外科手术结扎

3.自发性门体分流栓塞

4.结论

试验一 栓塞自发性门体分流对预防TIPS术后肝性脑病的影响及其预后因素分析：单中心回顾性队列研究

1 引言

2 资料与方法

2.1 一般资料

2.2 诊断与定义

2.3 方法

2.4 数据收集和术后随访

2.5 统计方法

3 结果

3.1 病例特点

3.2 门静脉压力梯度（PPG）

3.3 顽固性脑病

3.4 静脉曲张再出血

3.5 支架通畅率

3.6 总体生存

3.7 肝功能

4 讨论

小结

参考文献

附录

个人简历和研究成果

致谢